腹腔镜腹侧网状直肠固定术治疗女性直肠脱垂的术后功能评价

陈鸣旺，高舒影，罗宏标，唐清珠

（郴州市第一人民医院 肛肠科，湖南 郴州423000）

直肠脱垂是指直肠壁部分或全层发生向下移位，可严重影响患者的身心、生活质量及正常的社交活动。直肠脱垂的发病率约为2.5/10 万，主要发病群体为儿童、老年人及经产妇。多数儿童患者可在5 岁前逐渐消失而自愈，成年患者则以50～60 岁女性为主，其发病率约为男性的10 倍[1]。目前唯有通过手术消除解剖异常方有可能帮助直肠脱垂的患者获得彻底治愈[2]。然而尽管目前相关文献已对超过300 种手术程序进行了描述，但迄今为止尚未证明有哪一种手术程序具有明显的优势[3]。腹侧网状直肠固定术（ventral mesh rectopexy, VMR）是一种相对较新的直肠悬吊技术，可最大程度保留自主神经并减少后外侧直肠游离，从而降低术后便秘的风险[4]。在引入腹腔镜技术后，相关并发症进一步减少，基于腹腔镜辅助的VMR（lapracopic ventral mesh rectopexy, LVMR）逐步在国际上开始流行，尤其在欧洲，LVMR 甚至已成为治疗直肠脱垂的首选手术方案[5-6]。LVMR 在我国的开展相对较晚，且临床应用较少，缺少对LVMR 的疗效评价标准。本研究针对女性直肠脱垂患者开展采用LVMR治疗的前瞻性队列研究，主要目的是为评估LVMR治疗相关术后功能结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2017年6月郴州市第一人民医院肛肠科接受LVMR 治疗的女性直肠脱垂患者47 例作为研究对象。年龄26～85岁，平均（62.7±15.2）岁；体重指数（23.7±0.4）kg/m2；首次就诊时主诉大便失禁25例，排便困难8例，肛门出血7例，肛周疼痛7 例；LVMR 解剖学指征包括全层直肠脱垂18 例（38.3%），直肠壶腹内肠套迭13 例（27.7%），复发性直肠脱垂5 例（10.6%），脱肛11 例（23.4%）；既往接受脱垂修复手术5 例，其中2 例为会阴手术，3 例为腹部直肠固定术。本研究经医院伦理委员会审查批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①符合中华中医药学会肛肠专业委员会等制定的1994年版《直肠脱垂诊断与治疗标准》中的诊断标准；②年龄>16 岁；③依从性好，且能配合完成随访；④病史完整。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并肠道感染性疾病；③因任何原因导致的持续性腹压升高；④合并严重糖尿病、恶性肿瘤及精神病；⑤合并与本疾病无关的其他腹部或盆底手术史。

1.3 方法

术中将患者置于改良Lloyd Davis 位，常规建立二氧化碳气腹，共使用4 个端口，1 个连接有10 mm 30 度高清光学视管的端口位于脐部，右侧分别设置10 mm与5 mm端口各1个，左髂窝设置5 mm端口1个（见图1A）。在手术开始时，为充分暴露盆腔，先在直针上使用proline 线将子宫向上拉起（见图1B）。识别骶骨岬，拉伸腹膜褶皱，单极电刀热透打开腹膜，注意保护腹下神经和输尿管。在直肠右侧边缘以头盖骨式圆弧形切开（见图1C）。扩大切开至直肠阴道隔膜并打开（见图1D）。识别阴道后壁并回缩直肠以打开腹膜褶皱。沿直肠阴道隔向下游离，直至盆底，该过程中不做任何侧方或后方的游离，且注意勿损伤直肠或阴道，必要时可通过左手器械对直肠适当牵引或位移。采用2-0 Ethibond 缝线将5 cm×15 cm 尺寸大小的Dyna Mesh®-IPOM 大网孔组织隔离补片间断缝合固定在直肠前壁（见图1E）。补片近端用不可吸收缝线或疝钉无张力固定到骶骨岬处。关闭腹膜并盖住补片，防止术后小肠与补片粘连。

图1 LVMR的主要手术步骤示图

1.4 评估方法

所有患者术后6 个月通过门诊复查或电话进行随访。对患者进行相关问卷调查及评分：采用Wexner 大便失禁评分问卷表评估大便失禁程度[7]，评分规则如下：Q1，固体大便失禁；Q2，液体大便失禁；Q3，排气失禁；Q4，使用护垫；Q5，因失禁影响生活。评分：从不（既往4 周未发生）为0 分；罕有（既往4 周发生1 次）为1 分；有时（既往4 周发生1 次但少于1 次/周）为2 分；经常（既往每周1 次或以上，不到1 次/d）为3 分；总是（既往1 次/d 或以上）为4 分。

采用Longo ODS 问卷表评估阻塞性排便综合征程度[8]，评分规则如下：Q1，使用灌肠剂或栓剂，不用为0 分，<25%为1 分，25%～50%为3 分，>50%为5 分，总是为7 分；Q2，排便频率，1～2 次/1～2 d 为0 分，2 次/周或3 次排便尝试/d 为1 分，1 次/周或4 次排便尝试/d 为2 分，<1 次/周或4 次排便尝试/d 为3 分；Q3，手指辅助排便，计分标准同Q1；Q4，直肠会阴疼痛或不适，无为0 分，≤1 次/周为1 分，2 次/周为2 分，>2 次/周为3 分；Q5，排便不尽感，计分标准同Q4；Q6，粪便正常时用力程度，无或轻为0 分，中度为1 分，强度为2 分；Q7，粪便正常时用力时间延长，短时（<20 min）为1 分，明显延长（>20 min）为2 分；Q8，每周活动受限，无为0 分，<25%为2 分，25%～50%为4 分，>50%为6 分。

采用伯明翰肠道及泌尿系症状的问卷调查（BBUSQ-22）评估肠道和膀胱功能[9]。评分规则如下：Q1，多久排便1 次，超过3 次/天为1 分，2～3 次/d为2分，1次/d为3分，1次/1～3 d为4分，平均<1次/3 d为5 分，平均<1 次/周为6 分；Q2，粪便通常是什么性状，水样为1 分，泥泞样为2 分，软且成型为3 分，硬为4 分；Q3，性状稳定的持续时间能超过5 min 吗，总能够为1 分，多数时间能够为2 分，偶尔能够为3 分，从不能够为4 分；Q4，需要冲进厕所排便吗，不需要为1 分，偶尔需要为2 分，多数时间需要为3 分，总是需要为4 分；Q5，入厕之前是否发生粪便泄漏，从不为1 分，偶尔为2 分，多数时间为3 分，总是为4 分；Q6，是否存在无明显原因而且也无便意的情况发生大便泄漏，评分同Q5；Q7，必须用力排便，评分同Q5；Q8，平均入厕时间，不到5 min 为1 分，5～10 min 为2 分，10～20 min 为3 分，超过20 min为4 分；Q9，不能完全排空肠道，评分同Q5；Q10，通过手指或挤压帮助排便，评分同Q5；Q11，需要手指进入阴道帮助排便，评分同Q5；Q12，是否有排便的欲望但又不能够，评分同Q5；Q13，排便痛吗，评分同Q5；Q14，近6 个月有向医生咨询便秘吗，有为1 分，无为2 分；Q15，有使用泻药吗，从不用为1 分，1 周不超过1 次记2 分，1 周内不止1 次记3 分，每天都用记4 分；Q16，白天平均小便次数，1～6次为1分，7～9次为2分，10～12次为3分，>12次为4 分；Q17，夜间平均小便次数，从不为1 分，1 次为2 分，2 次为3 分，≥3 次为4 分；Q18，需要冲进厕所小便吗，评分同Q5；Q19，不能完全排空膀胱，评分同Q5；Q20，小便前是否漏尿，评分同Q5；Q21，在运动、用力、咳嗽、打喷嚏时会漏尿吗，评分同Q5；Q22，是否存在无明显原因而且也无便意的情况发生漏尿，评分同Q5。结果部分采用术后6 个月的随访问卷结果。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

47 例患者均在腹腔镜下成功完成手术，无中转病例，无明显围术期并发症，术后最短随访12 个月，最长60 个月，中位随访时间35 个月，随访期间无明显补片诱发相关并发症。有3 例复发性脱垂患者再次出现全层脱垂复发，其中2 例转行生物反馈治疗，但由于脱垂症状持续存在，1 例通过Delorme手术缓解症状，另1 例接受Delorme 手术并配合一定保守治疗措施后才得以缓解症状；1 例79 岁的具有Delorme 手术史的老年患者在接受本次LVMR 术后3 个月复发，再次手术行远端补片切除，但由于存在较重的盆底肌无力，术后短期内再度复发，最后接受Altemeier 手术。除以上复发患者外，另有1 例患者有发生嵌顿性腹股沟疝并继发肠梗阻，经手术修补疝气后解除。

2.2 手术前后的Wexner大便失禁评分比较

术前与术后6 个月Wexner 大便失禁评分Q1、Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和总分的比较，经配对t检验，差异有统计学意义（P<0.05），术后6 个月Wexner 大便失禁评分均低于术前。见表1。

表1 手术前后的Wexner大便失禁评分比较 （n=47）

2.3 手术前后的Longo ODS评分比较

术前与术后6 个月Longo ODS 评分Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和总分的比较，经配对t检验，差异有统计学意义（P<0.05），术后6 个月均低于术前；术前与术后6 个月Longo ODS 评分Q1 的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 手术前后的Longo ODS评分比较 （n=47）

2.3 手术前后的BBUSQ-22评分比较

手术前与术后6 个月BBUSQ-22 评分Q4、Q5、Q7～Q10、Q13、Q14、Q19、Q22 和总分的比较，经配对t检验，差异有统计学意义（P<0.05），术后6 个月均低于术前；其余评分项术前与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 手术前后的BBUSQ-22评分比较 （n=47）

3 讨论

对直肠脱垂而言，外科手术干预的目的不仅是恢复其解剖结构，同时重建器官的基本功能也非常重要。虽然会阴手术在大多数具有多种合并症的老年女性患者中有一定实用性，但由于盆骨暴露不够充分，常导致不能有效恢复解剖结构[10]。另一方面，腹部手术有充分暴露直肠及其他盆腔脏器的优势，但是该术式在其演变过程中出现了某些转折或曲折，目前临床医生对其手术技术细节了解较多，并普遍认为可通过恢复解剖和正常的自控机制生理来治愈直肠脱垂。然而并非所有结果都能如此理想，甚至个别基于腹部手术的方法导致功能结果的恶化[11-12]。手术切除造成神经损伤、失去直肠顺应性和缓慢的运输性便秘是导致术后功能不良的重要影响因素[13]。

VMR 因其相对更低的复发率和更好的功能结果而逐渐受到临床医生的关注[14]。VMR 在技术原理上与胃食管反流病的抗反流手术具有一定相似性，但不同的是，胃食管反流手术的具体手术程序是根据术中遇到的解剖异常而量身定制，其对胃底的折叠程度及是否使用网状补片在不同的患者中可能有所不同，而VMR 的手术程序在多数患者中几乎都差不多，包括将网状补片固定在下直肠前壁，近端固定于骶骨岬，同时也基本不需要后外侧直肠游离。在引入腹腔镜技术后，LVMR 因更好的微创性及手术视野而进一步改善整体治疗效果并降低术后并发症。在当前的部分文献中，LVMR 甚至已被作为直肠脱垂手术修复的金标准[15-17]。LVMR 术后恢复快且复发率较低，本研究为6.38%（3/47），目前已有个别研究者建议将其作为直肠脱垂的标准化日常治疗术式[18]。此外，腹腔镜手术的安全性和普及性也适合机器人外科手术，目前已成功完成多例机器人辅助直肠手术[19]。然而在相对更靠前的领域，需要进一步确认方可在常规实践中实施。

与其他任何外科手术一样，LVMR 也存某些潜在的并发症，如本研究所探讨的与功能相关的并发症及由网状补片诱发相关并发症，如网状补片诱发相关并发症如侵蚀，以及直肠内网状补片位移导致瘘管形成等[20-21]。另外，高级别痔疮的发生也被认为是LVMR 的并发症之一，且可能是直肠脱垂复发的先兆[22]。但在本研究中未发现由网状补片诱发相关并发症及高级别痔疮。需要指出的是，熟练且精确的手术操作可在很大程度防止以上并发症的发生，如在对补片与直肠前壁的缝合固定处理中需掌握好缝合深度等。本研究通过问卷调查评估患者在LVMR 术后的功能结果，要求患者分别于手术前后进行Wexner 大便失禁评分、Longo ODS 评分及BBUSQ-22 评分，结果显示，本研究的患者在术前和术后6 个月各项评分大多数单项和总分的比较，差异有统计学意义；对个别改善程度没有统计学意义的BBUSQ-22 评分项而言，因患者自身对这些内容并不十分关注，故整体上对满意度的影响并不是很大。

综上所述，采用LVMR 治疗女性直肠脱垂可获得满意的术后功能，具体表现为大便失禁、阻塞性排便及肠道和膀胱功能等显著改善，同时发现患者的术后并发症与复发率均较低。然而本研究尚存在某些局限：①患者较少可能导致结果数据偏倚；②仅在末次随访时进行问卷调查，故不能反应术后功能的动态变化；③虽然队列中以老年患者居多，但也存在相对较年轻的患者，但本研究并未开展与性功能有关的问卷调查；④轻微的直肠前突和内部肠套叠可能是完全亚临床和无症状的，这可能需要结合影像检查进行诊断，但术后随访中并未进行，故建议在术后随访中加行动态MRI 检测，以能更好地观察到早期复发的征兆。拟在后续研究中针对上述不足做出进一步的改善。