MEWS联合ASI在上消化道出血患者院前急救病情评估中的应用价值

周小丽，申月芹，顾洁玲

（泰州市人民医院，江苏 泰州225300）

上消化道出血是临床常见急症，主要是由于胃、十二指肠、食管及胰胆等部位病变所致[1-2]。上消化道出血具有发病急骤、病情危重和病死率高等特点，其病死率达8.0%～13.7%，早期评价病情对急救管理及降低病死风险具有重要意义[3]。院前急救作为急救医疗体系的院外延伸，对控制急性出血、维持患者的生命体征稳定和争取宝贵的院内治疗时间具有重要意义。改良早期预警评分系统（MEWS）是一种疾病危险性评估工具，操作简便快捷，目前在疾病管理中应用广泛，但较少涉及上消化道出血院前急救中的病情评估[4]。体温校正休克指数（ASI）是临床常用的病情判断参数之一，具有简单快速、无创低廉等特点，适用于评估创伤患者病死风险。曾有学者将MEWS 与ASI用于评估脓毒症的预后[5]。笔者拟在上消化道出血患者的院前急救中应用MEWS 联合ASI 进行病情评估，探讨其对患者病情程度的预测价值，降低医疗风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年1月于泰州市人民医院急诊科接诊并在院前急救中应用功能MEWS 联合ASI 评估病情的上消化道出血患者212 例。其中，男性134 例，女性78 例；年龄20～80 岁，平均（55.72±6.14）岁；急救方式：105 例家属呼叫120 急救，73 例社区医院转院急救，34 例其他情况呼叫120 急救；出血原因：104 例消化性溃疡，66 例食管胃底静脉曲张破裂，34 例急性胃黏膜损害，8 例胃癌。并将患者分为对照组和观察组，每组106 例。患者均有完整临床资料且能够追踪预后，排除放弃接受进一步治疗、仅接受简单处理或医护人员到达时已经病死者。根据上消化道出血的病情将患者分为轻度上消化道出血组（失血量<500 ml），中度上消化道出血组（失血量500～1 000 ml），重度上消化道出血组（失血量>1 000 ml），分别有56 例、89 例和67例。

1.2 方法

急诊科和消化科医护人员接到120 通知后迅速赶到发病现场，患者均接受常规院前监护与处理，包括接诊后电话指导、病情评估（生命体征、关键病史）、气道管理、建立静脉通道、重建有效血容、转运期间监护等，医师根据经验进行止血处理，即垂体后叶素6 u 加入20 ml 葡萄糖注射液缓慢静脉滴注，此后改为垂体后叶素60 u 溶于250 ml 生理盐水中维持静脉滴注（0.4 u/L，100 ml/h），对于出血仍难以控制者留置三腔两囊管进行压迫止血。同时补充格林液、右旋糖酐等纠正患者的低血容量休克，避免补液过快，维持平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）>80 mmHg 即可，对补液后血压仍未平稳或评分无改善者，可加用多巴胺，并根据病情采取心肺复苏、辅助通气等处理。

观察组在常规病情监护与处理的同时进行MEWS 评分和SI 评分，监测指标心率（HR）、舒张压（SBP）、呼吸频率（RR）、体温、意识状态、心电图（ECG）及血氧饱和度（SaO2）等。根据MEWS 评分和ASI 指导急救处理：0 分患者常规监护和用药，2 h/次；1～4分患者心电监护并记录出入量，1 h/次；≥5分者30 min/次，并进行急救处理；≥8分者联系院内医护人员做好转ICU 准备。对MEWS 评分≥5 分或MEWS+ASI ≥7 分者，采取紧急止血处理。为避免体温对HR的影响，本研究采用矫正ASI，即体温（腋下温度）每升高1℃则HR 减10 次/min，以此类推，以校正后的HR/SBP作为ASI[5-6]。见表1。

表1 MEWS和ASI评分的评分标准

1.3 指标检测

统计患者的转归情况，转归指标包括生存或病死。统计急救相关时间参数，包括第一处置时间（发病至医护人员开始救治时间）、止血时间（发病至出血停止时间）、输血量、住院时间。符合以下任意1 条即可判定为止血：①无呕血、便血等现象，血压及HR 恢复正常且维持稳定，无Hb进行性降低；②大便阴血试验呈阴性，黑便转黄；③胃管引流胃液澄清无色；④胃镜检查无出血。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，进一步的两两比较校正检验水准；相关性分析用Pearson 法，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者MEWS、ASI比较

各组患者MEWS、ASI 比较，差异有统计学意义（P<0.05），随着上消化道出血的严重程度增加，MEWS、ASI 均显著增加（P<0.05）。见表2。

表2 各组患者MEWS、ASI比较 （分，±s）

表2 各组患者MEWS、ASI比较 （分，±s）

注：†与轻度上消化道组比较，P<0.05。

组别n ASI MEWS轻度上消化道出血组中度上消化道出血组重度上消化道出血组F 值P 值56 89 67 0.54±0.21 0.93±0.32†1.27±0.63†45.148 0.000 3.45±0.98 6.87±2.13†9.23±3.35†89.619 0.000

2.2 MEWS与ASI的相关性

经Pearson 法分析显示，MEWS 与ASI 呈正相关（r=0.533，P=0.000）。

2.3 MEWS 及MEWS+ASI 评分对患者不良预后的诊断价值

212 例患者中病死21 例（9.91%），其中重度15 例，进入ICU 后2 h 内出血所致失血性休克病死5 例，进入ICU 后5 d 内病死17 例（9 例出血或再出血所致失血性休克病死，3 例肝性脑病病死，3 例多脏器功能衰竭病死，2 例肝肾综合征病死）。随着MEWS 与MEWS+ASI 的升高，患者的患病率明显增加，MEWS+ASI 的AUC、敏感性和特异性均较MEWS 高。见表3和图1。

表3 MEWS及MEWS+ASI评分对患者不良预后的诊断价值

图1 MEWS评分和SI预测不良预后的ROC曲线

2.4 对照组与观察组急救时间比较

对照组与观察组第一处置时间、止血时间、输血量和住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组均低于对照组。见表4。

表4 对照组与观察组急救时间比较 （n=106，±s）

表4 对照组与观察组急救时间比较 （n=106，±s）

组别第一处置时间/min止血时间/h输血量/ml住院时间/d观察组对照组t 值P 值32.28±8.04 42.79±9.43 8.732 0.000 9.36±3.04 10.85±3.42 3.353 0.001 228.75±25.71 319.45±30.74 23.302 0.000 9.35±3.12 10.97±3.28 3.684 0.000

2.5 观察组与对照组病死率和并发症总发生率比较

观察组3 例病死，其中2 例因出血或再出血致失血性休克病死，1 例肝性脑病病死。对照组9 例病死，其中5 例因出血或再出血致失血性休克病死，2 例因肝性脑病病死，1 例多脏器功能衰竭病死，1 例因肝肾综合征病死。两组病死率比较，差异无统计学意义（χ2=3.180，P=0.075）。两组并发症总发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.284，P=0.012），观察组低于对照组。见表5。

表5 观察组与对照组病死率和并发症总发生率比较[n=106，例（%）]

3 讨论

院前急救能够缩短上消化道出血患者的无治疗期，对降低急危重症患者的致残率、致死率等具有决定性作用，早期快速、准确评估病情对提高急诊救治效率与效果具有重要意义[7]。MEWS 是一种较为简便的病情评价手段，不受仪器设备等的限制，能够快速评价患者的病情程度。有研究表明，MEWS 评估患者的病情严重程度有助于早期发现和处理潜在危险患者，并可根据病情轻重程度进行不同的院前处理[8]。还有研究提示，院前急救中应用MEWS 系统能够在评价病情程度的同时识别潜在危重患者，并决定是否收住专科病房或ICU，对院前急救患者尤为适用[9]。单纯依靠医师经验预测病情容易出现误诊、漏诊，而采用MEWS评估系统评价可使预测敏感性和特异性提高至70%～80%[10]。本研究显示，MEWS 越高，上消化道出血患者的严重程度越高，患者的病死率越高，经ROC 分析显示，MEWS ≥6.3 分，上消化道出血患者的病情已经相对严重，应警惕其恶化可能，应采取紧急处理并完善预防措施。

部分学者认为，MEWS 未能考虑患者的年龄、疾病类型、SaO2等因素，而不同年龄及疾病类型患者的病情严重程度及危险性可能存在较大的差异，故单纯应用MEWS 难以全面评估患者的病情危重程度[11]。ASI 能够反映患者的左心室射血功能状态，对评价患者的病情也具有较高的敏感性。由于体温波动可能影响HR，进而影响ASI，因此本研究采用体温修正后的ASI 进行评估[12]。本研究发现，MEWS 与ASI 表现出较好的相关性，MEWS 均值为3.45 分时，患者的ASI 均值为0.54，而MEWS 均值为6.87 分 时，ASI 均 值 为0.93，MEWS 均 值 为6.87 分时，ASI 均值为1.27。采用MEWS+ASI 进行病情评估有助于指导院前急救，与张小红等[13]报道基本相符。与MEWS 比较，MEWS 联合ASI 更有利于早期采取有效处理，为院内治疗创造有利条件，从而改善临床预后。进一步ROC 曲线分析显示，随着MEWS 和ASI 的升高，患者的病死风险也将逐步升高，且当MEWS 为6.3 时对预后不良的诊断敏感性和特异性分别为86.67%、80.00%，而MEWS+ASI 诊断预后不良的敏感性和特异性均较单独MEWS 有所提高，分别为93.33%、93.33%。AUC 较单纯MEWS 诊断更高，说明MEWS+ASI 有利于院前急救时预测患者的病情，对院前救治具有重要意义。

综上所述，MEWS 与ASI 可用于上消化道出血院前急救中的病情评估，MEWS 与ASI 间具有较好的相关性，联合应用能够快速、准确地评估病情程度，指导院前处理并为院内救治创造有利条件，从而改善临床预后。