重复经颅磁刺激联合艾司西酞普兰对老年抑郁症的临床疗效分析

陈晔，梅刚，陆蓉

（南京医科大学附属脑科医院 老年精神科，江苏 南京210029）

抑郁症的主要临床表现为情绪低落、思维迟钝、意志消沉、认知功能改变，部分患者有自杀意念，对患者生存质量产生极大的不利影响。目前我国每100人中就有3.02人发生抑郁症，且呈逐年增涨趋势[1-2]。老年抑郁症患者主要指首次发病年龄>60 岁的患者。老年抑郁症表现为持久的抑郁心境，是老年人自杀的促发因素[3]。老年人往往伴有基础疾病，国外研究发现，老年人基础疾病伴抑郁症的比例可超过35%[4-5]。老年抑郁症的治疗具有特殊性，其中艾司西酞普兰是常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），也是临床一线抗抑郁剂，其应用广泛，但起效慢，效果控制不佳，加大剂量后不良反应较多[6-7]。

近年来，学界一直致力于寻找新的治疗老年抑郁症的方法。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）通过调节大脑神经递质增强神经突触可塑性及脑源性神经营养因子水平来提升大脑功能水平，进而有效治疗临床抑郁症、焦虑症、脑中风、帕金森及其他神经精神脑部疾病[8-10]。与传统的高压电刺激相比，rTMS 的舒适感更好，无创、操作便捷，其通过磁场强度的变化对大脑皮质进行循环刺激，通过局部电流产生调节皮质和皮质下神经兴奋性的作用[11-12]。本研究选取80 例老年抑郁症患者分别采用艾司西酞普兰和rTMS 治疗，比较两种方案的临床疗效和不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月—2019年3月南京医科大学附属脑科医院收治的老年抑郁症患者80 例的临床资料，按治疗方案不同将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组：男性22例，女性18例；年龄（72.54±6.94）岁；病程（2.33±0.65）年。对照组：男性23 例，女性17 例；年龄（72.72±6.95）岁；病程（2.35±0.64）年。纳入标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）抑郁症诊断标准[13]；②汉密尔顿抑郁量表评分≥18 分；③研究前3 个月内未服用相关的抗抑郁药物；④可完成随访，治疗依从性较好。排除标准：①其他精神活性物质和非依赖性物质所致抑郁；②有心、肺、肾及其他脏器功能疾病者；③研究前3 周内服用抗精神病药物及抗胆碱能药物者；④排除全身系统疾病与严重合并症患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿签订知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=40）

1.2 治疗方法

对照组给予草酸艾司西酞普兰片口服（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字：H20143391，规格：10 mg/片），起始剂量为10 mg，1 次/d，1 周后根据患者身体情况调整剂量，最多20 mg/d。疗程4 周。观察组在对照组基础上联合rTMS 治疗。所用rTMS干预设备采用武汉依瑞德公司的NK-IA04J 型颅磁刺激治疗仪。rTMS 治疗的具体方法为：患者取坐位，测量其左侧额叶背外侧区域，与头皮相切；参数设置用80%刺激强度，频率为8 Hz，50次为1个序列，间隔20 s，5次/周，20 min/次，连续治疗4 周。

1.3 观察指标

采用Barthel 指数评价治疗后患者日常生活能力，共包含10 项内容，满分为100 分。≥60 分为轻度，<60～>40 分为中度，≤40 分为重度。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评价治疗前后患者的生活质量，该问卷包括4 个维度，分别是物质生活状态、躯体功能、社会功能和心理功能，其中物质生活状态维度含4 个因子，其他3 个维度分别包含5 个因子，每个因子分为5 个级别，分值越高，预后越好。采用负性认知加工偏向问卷（NCPBQ）评估负性认知偏向严重程度，共24 个条目，包含负性注意偏向、负性记忆偏向、负性解释偏向、负性沉思偏向等4 个因子，评分越高严重程度越高[14]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后Barthel指数评分分级情况

两组治疗后Barthel 指数评分分级见表2。观察组和对照组Barthel 指数轻度及以下患者百分比分别为77.5%和57.5%，两组比较差异有统计学意义（χ2=19.770，P=0.000），观察组高于对照组。

表2 两组Barthel指数评分分级例数 （n=40）

2.2 两组治疗前后生活质量评分比较

治疗前两组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组生活质量各维度评分均高于对照组（P<0.05）；两组治疗前后生活质量各维度评分的差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分比较 （n=40，±s）

表3 两组治疗前后生活质量评分比较 （n=40，±s）

组别物质生活状态躯体功能治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值观察组对照组t 值P 值21.05±3.22 20.99±3.18 0.962 0.938 28.49±3.41 23.35±3.50 8.232 0.042 7.44±4.69 2.36±4.73 4.788 0.008 30.25±3.01 30.20±2.99 0.102 0.967 38.37±3.36 34.19±2.08 5.886 0.003 8.12±4.51 3.99±3.64 4.507 0.004组别观察组对照组t 值P 值社会功能心理功能治疗前31.06±3.11 30.98±3.07 0.035 0.936治疗后38.28±3.42 34.11±2.79 6.775 0.045差值7.22±4.62 3.13±4.15 4.165 0.008治疗前32.45±3.12 32.49±3.18 0.330 0.906治疗后38.44±3.25 34.31±2.47 6.380 0.047差值5.99±4.51 1.82±4.03 4.361 0.004

2.3 两组治疗前后NCPBQ评分比较

两组治疗前NCPBQ 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后NCPBQ 评分4 项参数值均低于对照组（P<0.05）；两组治疗前后NCPBQ 评分4 项参数值的差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后NCPBQ评分比较 （n=40，±s）

表4 两组治疗前后NCPBQ评分比较 （n=40，±s）

组别负性注意偏向负性记忆偏向治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值观察组对照组t 值P 值3.69±0.41 3.64±0.40 0.011 0.878 1.65±0.41 2.16±0.50 3.26 0.024 2.04±0.58 1.48±0.64 4.101 0.024 3.67±0.51 3.62±0.49 0.018 0.804 1.37±0.16 2.13±0.08 3.822 0.000 2.3±0.53 1.49±0.49 7.097 0.009组别观察组对照组t 值P 值负性解释偏向负性沉思偏向治疗前3.56±0.11 3.58±0.07 0.025 0.339治疗后1.28±0.12 1.89±0.14 2.773 0.006差值2.28±0.16 1.69±0.16 16.490 0.007治疗前3.45±0.32 3.49±0.28 0.260 0.408治疗后1.14±0.15 1.86±0.17 3.342 0.048差值2.31±0.35 1.63±0.33 8.940 0.003

2.4 两组不良反应比较

治疗过程中，观察组头晕1 例，恶心1 例，嗜睡1 例，不良反应发生率为7.5%（3/40）；对照组头晕2 例，恶心1 例，口干1 例，嗜睡2 例，不良反应发生率为15.0%（6/40）；观察组不良反应发生率低于对照组（χ2=5.271，P=0.000）。

3 讨论

老年抑郁症患者除了常常合并高血压、心脏病、脑梗等基础疾病之外，还存在无典型症状等特点，同时具有较为严重的躯体症状，多伴有脑萎缩，本身就存在认知功能下降，常规药物疗效常常不佳，严重影响患者预后及治疗依从性[15-16]。SSRIs 是临床常用的一种抗抑郁药物，但也存在一定的并发症。文献报道[17]，行SSRIs 类药物治疗患者通过心电图检测可发现QT 间期延长，严重者还可出现尖端扭转型心律失常。且单纯采用药物治疗往往效果不佳。经颅磁电刺激是一种针对于神经精神疾病开展的非侵入性刺激治疗技术，使用电极将一定的低强度电流作用于特定脑区，有效调节大脑皮层神经活动达到治疗目的。低频磁刺激采用频率<1 Hz 的磁场大脑皮质进行脉冲刺激，结果发现，该频率的脉冲磁波可抑制大脑皮质、皮质脊髓束和脊髓的突触传导，产生抑制性突触后电位，从而降低神经细胞的兴奋性，而高频磁刺激频率一般≥5 Hz，可产生与低频刺激相反的作用，可使大脑皮质、皮质脊髓束和脊髓的兴奋性升高，称为神经结构的易化作用，用于治疗抑郁症[18-19]。高频rTMS 导致突触兴奋，产生兴奋性突触后电位的作用也得到HELVIK[20]等的证实。

负性认知偏向与抑郁症的发生、发展关系密切，是其关键因素[21]。当个体在接受外界信息及应对各种生活事件时，如果有负性加工偏好，就会形成负性认知，如负性情感持续进展，可引发抑郁障碍及认知损伤。因此，矫正患者负性认知偏向成为改善抑郁症效果的重要治疗思路。NCPBQ具有良好信度、效度[7]。本研究发现，观察组治疗后NCPBQ 4 个因子分值均低于对照组，说明观察组更好地改善了抑郁症的负性情绪。生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）作为评价生活质量的常用方法应用于本研究中，结果提示，观察组生活质量较对照组明显提高。NAHAS 等[22]对18 例老年抑郁症患者（年龄55～75 岁）采用药物联合rTMS 治疗，疗程3 周，结果发现5 例患者疗效显著，其中4 例痊愈，提示rTMS 可提高治愈率。这与本研究结果一致。不同的是，本研究将疗程延长到3 个月，发现采用rTMS 治疗后，患者Barthel 指数降低更为明显。rTMS 的作用机制目前尚不清楚，学者们对此进行了多方研究。POIRRIER[23]在大鼠脊髓模型的研究中发现，脊髓灰质内5-羟色胺纤维的密度与神经传导功能的重建呈正相关；GAO 等[24]研究发现，10 Hz 的rTMS 可以改善脊髓损伤大鼠模型的运动功能，降低肌肉痉挛，其机制可能与脊髓γ-氨基丁酸水平的上调有关。本研究结果的改善可能也与上述机制有关。刺激部位、频率、强度与时间是rTMS 治疗中的重要参数，必须准确选择，并实行个体化原则。艾司西酞普兰的作用机制是通过激活D2、α1、H1 及γ-氨基丁酸受体发挥镇静作用，进而于早期改善患者临床症状，与rTMS 联用，效果更佳[25]。

综上所述，rTMS 联合艾司西酞普兰治疗可明显提高老年抑郁症患者的临床疗效，改善临床症状、负性认知偏向，提高生活质量，同时具有较高的安全性。且rTMS 无创、操作简易，值得应用于抑郁症的治疗中。rTMS 可促进中枢神经系统的可塑性变化及皮质抑制指数下调，但目前rTMS 治疗抑郁症的机制尚不明确，刺激参数和部位还需要进一步明确。