右美托咪定在腹部手术辅助麻醉中的应用及对多器官保护作用的研究

梁第杰，梁开远

（贵港市人民医院，广西 贵港 537100）

右美托咪定（dexmedetomidine）是一种α2肾上腺素能受体激动剂，其分子式为C13H16N2。此药主要作用于α2肾上腺素能受体，具有高效性及高选择性，可起到良好的镇静、镇痛作用。此药还可降低交感神经的张力，起到一定的抗焦虑作用，且不会引起呼吸抑制[1]。右美托咪定被认为是具有广泛应用前景的临床麻醉辅助用药[2]。此药于1999 年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）认证，成为重症监护室（ICU）患者的镇静用药，并于2008 年正式获批成为外科手术的麻醉辅助用药[3-4]。腹部手术（包括肝胆胰系统手术、消化道手术、妇产科手术等）在外科手术中的占比较高。临床实践证实，对接受腹部手术的患者进行全身麻醉后其并发症较多，而为其应用右美托咪定能对其多器官起到保护作用，可显著降低其术后并发症的发生率。在本文中，笔者就右美托咪定在腹部手术辅助麻醉中的应用及其对多器官的保护作用进行综述。

1 右美托咪定的药理学

临床研究证实，右美托咪定可通过多重机制起到快速镇静的作用。右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，可直接作用脑干中的蓝斑核α2受体，抑制中枢神经系统释放去甲肾上腺素，影响人体的觉醒活动。另一方面，右美托咪定还可与G 蛋白偶联，抑制细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的合成，降低细胞内cAMP 的浓度，诱导细胞内腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）敏感性钾通道的开放，促进细胞内钾离子的外流并抑制钙离子的内流，减少递质的释放，激发非快眼动睡眠状态并使机体维持这一状态，进而可发挥镇静的作用[5-6]。在所用的α2肾上腺素能受体激动剂中，右美托咪定对肾上腺素能受体的选择性最强。与临床上已应用几十年的可乐定相比，右美托咪定对α2肾上腺素能受体的选择性更强，因而可减弱其对呼吸的抑制作用，用药的安全性更高[7]。

2 右美托咪定的药代动力学

右美托咪定的给药方式较多，可经静脉给药、经鼻给药、肌内注射给药或口服给药。此药主要经肝脏代谢，故口服给药的生物利用率较低，仅为16%左右。在术前麻醉及围手术期的镇静中，右美托咪定最常见的给药方式为经静脉给药。此药经静脉给药后起效的时间仅为15 min，血药浓度达到峰值的时间为1 h 左右，可满足临床上大部分全麻手术的需要[8-9]。有研究显示，右美托咪定经静脉途径进入人体后可快速分布全身，其分布半衰期约为6 min，时量相关半衰期为2.1 ～3.1 h，其表观分布容积与患者的体重有关，其稳态分布容积约为1.31 ～2.46 L/kg（90 ～194 L），但其在不同疾病患者外周血中的药代动力学参数存在较大差异[10]。

3 右美托咪定在肝脏手术中对其他器官的保护作用

右美托咪对肝脏以外器官保护作用的研究主要集中在保护肾脏方面。张宇等[11]通过对40 例接受肝脏移植手术的患者进行研究发现，与术中进行常规麻醉的患者相比，术中采用右美托咪定进行辅助麻醉的患者在新肝期30 min、新肝期6 h、术后24 h 及术后1 周其静脉血中胱抑素C、肌酐、尿素氮的水平均明显降低，新肝期6 h 及术后24 h 其内生肌酐清除率均明显升高，其尿微量蛋白的水平明显降低。这说明，在进行肝脏移植手术中应用右美托咪定可对肾脏起到保护作用。这一作用机制可能是右美托咪定能通过激动α2肾上腺素能受体抑制血管紧张素的分泌，降低交感神经的兴奋程度，从而增加肾动脉的血流量。国内另有学者研究证实，对接受肝部分切除术后的患者进行腹横肌平面阻滞联合右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控镇痛的效果显著，能有效地降低其术后48 h 内视觉模拟评分法（VAS）的评分和Ramsay 镇静评分，且有助于缩短其术后排气的时间、进食的时间及住院的时间[12]。这说明，在对患者进行肝部分切除术后对其实施腹横肌平面阻滞联合右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控镇痛能显著减轻其术后的疼痛感，缩短其术后恢复的时间。究其原因主要是，采用此方法对患者进行术后镇痛能减少其舒芬太尼的用量，增强其胃肠动力，并抑制其手术创口炎性因子的分泌，加速其创口愈合。有报道称，为肝缺血再灌注损伤大鼠应用右美托咪定可对其肝脏起到明显的保护作用，能减轻其肝细胞内质网应激和氧化应激反应过程中引发的肝细胞凋亡[13-14]。王菲等[15]研究发现，为接受自体原位肝移植的大鼠应用右美托咪定可减轻其肾损伤。这一保护机制可能是右美托咪定能抑制肾脏JAK/STAT 信号通路相关蛋白的表达及其磷酸化，减轻肾脏的炎症反应，减少肾缺血- 再灌注所导致的肾小管细胞凋亡。李琳等[16]研究指出，为接受肝部分切除术的老年大鼠应用右美托咪定能减轻其术后的认知功能障碍，增强其术后的空间探索能力和记忆力。通过上述研究可知，用右美托咪定对接受肝脏手术的患者进行辅助麻醉能减轻其术后的肾功能损伤及认知功能障碍。

4 右美托咪定在胃肠手术中对其他器官的保护作用

右美托咪定在胃肠手术中的应用较为广泛。陈秋红等[17]研究证实，对患者进行腹腔镜胃肠肿瘤切除术后为其应用1.5 ～2 μg/kg 的右美托咪定联合舒芬太尼（或布托啡诺）进行镇痛可显著增强其镇痛效果。张先杰等[18]对180 例择期进行腹腔镜下胃肠肿瘤切除术的患者进行研究发现，术中为其应用右美托咪定和乌司他丁可显著降低其术后谵妄的发生率。有学者对肠缺血再灌注损伤小鼠进行研究发现，当小鼠发生肠缺血- 再灌注后，其肠黏膜屏障的完整性会遭到严重破坏，导致其肠系膜血管收缩、血流减少、肠黏膜水肿，这种病理改变会在短时间内影响其肠道菌群，导致其肠道菌群移位，严重者可发生肠源性败血症，而采用右美托咪定对此类小鼠进行预处理后，其在发生肠缺血-再灌注后的各项炎症指标（包括丙二醛、髓过氧化物酶）均明显下降，其回肠黏膜细胞凋亡的情况亦显著减少[19-20]。有研究指出，老年人多合并心肺系统疾病（即使老年人无明显的心肺系统疾病，其心肺系统的功能也会明显下降），因此其术中易发生心血管不良事件[21]。赵津津等[22]研究发现，在对老年胃肠道疾病患者进行手术时为其静脉泵注0.3 μg·kg-1·h-1的右美托咪定可稳定其心率和平均动脉压，提升其血氧饱和度，避免其因出现应激反应而导致心肌细胞缺氧、凋亡。刘铭等[23]研究指出，为接受胃肠肿瘤根治术的老年患者应用右美托咪定可改善其术后的认知功能。原因可能是，右美托咪定能维持患者术中血流动力学指标的稳定，扩张其脑血管，提高其血氧分压，保障其术中的脑氧代谢，减少麻醉及手术对其神经系统造成的损伤。田樵等[24]采用右美托咪定对接受胃肠肿瘤手术的患者进行辅助麻醉，并对其术后的睡眠质量与心理状态进行跟踪调查发现，采用右美托咪定对其进行辅助麻醉有助于改善其术后的睡眠质量和心理状态，促进其早日康复。

5 右美托咪定在妇产科手术中对其他器官的保护作用

有研究证实，在对患者进行妇科手术时于麻醉前或手术过程中为其静脉泵注右美托咪定能显著降低其术后6 h 内的疼痛感，提高其术后的舒适度和对镇痛效果的满意度，且能降低其麻醉苏醒期气道不良反应的发生率[25-26]。Hofer等[27]研究指出，在进行妇科手术时为患者应用右美托咪定能改善其术后的免疫功能、血流动力学指标及睡眠质量。通过进行动物实验可知，右美托咪定可降低脓毒症大鼠血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的表达，提高其血清中抗炎因子IL-10 的表达，但这一作用的机制尚未完全明确。郭文龙等[28]研究指出，为接受妇科腹腔镜手术的患者应用右美托咪定能抑制其体内炎性细胞因子的表达，提高其痛阈值，减轻其术后的疼痛感。皮治兵等[29]对126 例老年患者进行腹腔镜手术时为其应用右美托咪定，结果证实应用右美托咪定可改善其术后的免疫功能。右美托咪定还可应用于产科手术中。与进行其他外科手术不同，进行产科手术时不仅要考虑产妇体循环的稳定，还需考虑手术及药物对其胎儿产生的影响。有报道称，在产科手术中应用右美托咪定不仅能增强产妇的镇痛效果，降低其术中寒战及产后出血的发生率，还能减轻其氧化应激反应，抑制其交感神经的兴奋性，促进其体内催乳素的分泌，提高其母乳喂养的成功率[30-32]。

6 小结

右美托咪定是一种高选择性、高特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛及抗焦虑等作用。由以上论述可知，在对患者进行腹部手术时为其应用右美托咪定可通过多重机制（如抑制炎症反应、免疫调节、稳定血流动力学指标等）对其多器官进行保护。此药有可能作为腹部手术麻醉中的常规用药，但其对多器官的保护作用仍需进行进一步的探索研究。