对新生儿遗传性球形红细胞增多症的概述

2021-03-26孔庆琳

当代医药论丛 2021年9期

孔庆琳，周敏

（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院，成都市妇女儿童中心医院血液肿瘤科，四川成都 610091）

遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是因患者的编码红细胞膜骨架蛋白基因突变导致的一种先天性慢性溶血性疾病。美国新生儿核黄疸登记中心的数据显示，HS 是继葡萄糖6 磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症和ABO 溶血病之后的第三大类潜在溶血性疾病，也是导致患者进行直接抗球蛋白试验结果呈阴性的主要溶血性贫血[1]。罹患HS 可导致新生儿发生贫血、高胆红素血症、脾肿大及胆红素脑病。提高临床医生对新生儿HS 的认知水平，加强对新生儿HS的早期筛查及诊疗，能有效地降低该病患儿发生严重高胆红素血症或症状性贫血的风险，避免其因血液中胆红素的水平过高而发生神经功能障碍[2]。然而目前国内外对新生儿HS 的研究较少。HS 已成为最常被忽视的先天性溶血性疾病。本文主要对新生儿HS 的临床特点、诊断方法及转归进行综述。

1 HS 患者的临床特点

1.1 HS 的发病率

据调查，HS 是日本最常见的先天性溶血性疾病[3-4]。北欧地区HS 的发病率高达1/2000，美国HS 的发病率约为1/5000[5]。罹患HS 是导致新生儿发生遗传性溶血性黄疸的最常见病因。Saada V 等[6]对402 例新生儿黄疸患儿的病因进行调查后发现，有1% 的患儿因患有HS 而发生黄疸。近年来，国内HS 患者的数量越来越多。但目前我国尚无进行HS 普查的资料，尤其缺乏对新生儿HS 发病率的研究。Wang C 等[7]系统性地回顾分析了1978—2013 年在中国生物医学文献数据库中发表的与HS 相关的文章，发现我国HS 的发病率约为1.37/10 万。Deng Z 等[8]研究的结果显示，HS 的实际发病率明显高于临床检出率。

1.2 HS 的遗传方式

HS 患者的病理特点是存在红细胞膜蛋白缺陷和异质性遗传。男性及女性均可发生HS。纯合子HS 患者多在胎儿期就会死亡。目前临床上确诊的HS 几乎全部为杂合子。HS 的遗传方式以常染色体显性遗传为主。据统计，常染色体显性遗传HS 患者约占所有HS 患者的75%，导致其余25%的HS 患者发病的原因是常染色体隐性遗传、基因突变或表型变异（可能与α 血影蛋白或4.2 蛋白突变有关）[9]。HS 患者有明显的家族病史，其最常见的突变基因是ANK1，其次是SLC4A1 和SPTB。

1.3 HS 患者的临床表现

轻度HS 患者无明显的临床症状。在确诊轻度HS 患者的病情时，主要依据对其进行实验室检查的结果及其家族病史。中重度HS 患者的典型三联征为贫血、黄疸及脾肿大，部分患者可发生急性溶血（通常因病毒感染所致），年龄较大的患者可合并有胆囊结石。为中重度HS 患者诊断病情时，需注意与自身免疫性溶血性贫血、血红蛋白病等疾病相鉴别。目前国内外专家普遍认为，重度HS 的主要发病人群是婴儿和新生儿，其发病的时间与病情的严重程度有关[10]。

1.4 HS 新生儿的临床特点

HS 新生儿的临床表现不典型。部分HS 新生儿无临床症状，部分HS 新生儿在胎儿时期就存在贫血伴水肿的症状。HS 新生儿的临床症状主要取决于其突变基因的表型及致病条件[2]。若HS 新生儿存在SLC01B1 基因或UGT1A1 基因突变或多态性，则其发生重型高胆红素血症和胆红素脑病的风险较高[11-13]。相关的研究结果显示，65%的HS 新生儿父母存在贫血、黄疸、早期胆结石等病史或脾切除术史[14-16]。因此，临床医生应重点对父母存在贫血、黄疸、早期胆结石等病史或脾切除术史的新生儿进行HS 筛查。超过一半的HS 新生儿无明显的贫血症状，也很少出现脾肿大的症状[10]。HS 新生儿最常见的临床症状是黄疸[17]。Johnson L 等[1]认为，临床上有很多黄疸新生儿的病因并没有找到，即使是发生了胆红素脑病的严重黄疸新生儿，其病因也不十分明确。这主要是因为，临床医生专注于为黄疸新生儿降低胆红素的水平，忽略了对其病因的分析。HS 新生儿常在出生2 d 内出现黄疸的症状。黄疸症状严重的HS 新生儿需进行光疗及换血治疗。在新生儿期后发病的HS 患者，其黄疸的症状较轻[9]。部分HS 新生儿可在出生1 周内出现血红蛋白（Hb）水平降低的症状。此类患儿通常需要在出生后进行大约1 年的输血治疗，其中约有5% 的重症患儿需要连续几年进行输血治疗。若患儿可良好地耐受自身Hb 水平较低（50 ～60 g/L）的状态，则可停止对其进行输血治疗。临床医生在对Hb 水平较低的HS 患儿进行治疗时，不应将Hb水平低作为输血的指征，应综合考虑其身体状态，避免对其进行不必要的输血治疗[9]。

2 诊断新生儿HS 的实验室检查方法

HS 新生儿典型的病理特点是其外周血涂片球形红细胞增多、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin contentration，MCHC）升高、网织红细胞比例升高、胆红素的水平升高及进行直接抗球蛋白试验的结果呈阴性。对新生儿进行血涂片检查及红细胞指数检测可初步筛查HS。若患儿进行HS 初步筛查的结果证实，其存在罹患HS 的可能性，则需对其进行确诊性检查。

2.1 血涂片检查

血涂片检查是一种血液细胞学检查。计算血涂片中球形红细胞的百分比是筛查新生儿HS 的主要方法之一。典型的球形红细胞体积小、呈球形，色素深且中央淡染区消失。HS 新生儿血液中球形红细胞的数量较多，其球形红细胞的百分比可超过10%，仅有少数患儿的球形红细胞百分比不超过5%。但健康新生儿的红细胞也可能发生形态异常，超过1/3 的早产儿血涂片中可出现球形细胞及碎片细胞等异常红细胞[18]。若检测人员的操作水平不高，则HS 新生儿血涂片上也可能出现球形红细胞数量较少的情况[2]。患有其他疾病也会影响患儿血涂片上球形红细胞的百分比。

2.2 红细胞平均指数检测

红细胞平均指数包括MCHC、平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）和平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）。HS 新生儿可出现MCHC 升高及MCV 降低的症状。因此，检测新生儿的MCHC 和MCV 可用于筛查新生儿HS[17]。计算受检者MCHC/MCV 的比值也可用于筛查新生儿HS。国外的一项研究结果显示，MCHC/MCV ＞0.36 可作为诊断新生儿HS 的标准，且使用该标准诊断新生儿HS 的特异度超过99%，敏感度超过97%[19]。但使用不同型号的细胞计数仪进行红细胞平均指数检测的结果具有较大的差异。因此，目前进行红细胞平均指数检测仅可作为早期筛查新生儿HS 的方法，适用于缺乏相关实验室条件的地区及社区医院。

2.3 确诊性检查

2.3.1 孵育红细胞渗透脆性试验孵育红细胞渗透脆性试验是指将患儿的红细胞样本孵育24 h，然后根据孵育红细胞在不同渗透压低渗缓冲盐溶液中的溶血情况，计算出红细胞表面积及容积的比值。免疫性溶血性贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、红细胞酶缺陷（如G6PD）、溶血性输血反应患儿进行孵育红细胞渗透脆性试验的结果均可呈阳性。若上述疾病患儿同时患有缺铁性贫血、梗阻性黄疸或存在再生障碍性危象等因素，则其进行孵育红细胞渗透脆性试验的结果可呈假阴性[9]。使用孵育红细胞渗透脆性试验诊断新生儿HS 的敏感性和特异性不高，通常无法诊断出轻度新生儿HS。

2.3.2 伊红—马来酰亚胺（eosin-5-maleimide test，EMA）结合试验 EMA 是一种荧光染料，可与红细胞膜蛋白相结合。进行EMA 结合试验可检测出Rh 相关膜蛋白和带3 蛋白的相对数量，从而发现膜蛋白缺陷。使用EMA 结合试验诊断新生儿HS 所需的血液量极少（几微升），能快速获得试验结果，敏感性及特异性均较高[20-22]。对没有进行基因检测能力的地区来说，进行EMA 结合试验是诊断新生儿HS 的首选方法。

2.3.3 十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳（sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis，SDSPAGE）试验 SDS-PAGE 试验是指采用低渗法制作红细胞膜样品，并对样品进行SDS-PAGE 分析，分离电泳条带，从而测得膜蛋白的含量。但使用SDS-PAGE 试验检测部分蛋白（如锚蛋白）含量的结果不够准确。新生儿的外周血液中有少量的幼稚红细胞。幼稚红细胞中锚蛋白的含量比成熟红细胞高。若新生儿同时存在网织红细胞升高的症状，则无法通过进行SDS-PAGE 试验发现其红细胞锚蛋白含量减少的情况[23-24]。因此，使用SDS-PAGE 试验诊断新生儿HS 的应用价值有限。

2.3.4 基因检测与进行生化酶学和细胞形态学检查相比，对HS 新生儿进行基因检测在诊断其病情方面具有明显的优势。对HS 新生儿进行基因检测可确定导致其膜蛋白缺陷的突变基因、外显子的突变位点及表达方式，鉴别出其膜蛋白原发缺陷与继发缺陷、隐性遗传与新生突变。用聚合酶链反应—单链构象多态性分析（Single Strand Conformation Polymorphism Analysis of Polymerase Chain Reaction Products，PCR-SSCP）法、实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）法、PCR 结合核苷酸测序法等均可测定膜蛋白基因的位点。但使用上述方法进行基因检测的耗时长、费用高。使用变性高效液相色谱分析（denaturing high-performance liquid chromatography，DHPLC）法可检测到HS 新生儿单核苷酸变异的情况，检出率较使用PCR-SSCP 法高，且与直接对其进行DNA 测序相比，敏感性和效率更高、费用更低[25]。

3 新生儿HS 的转归

HS 新生儿可在出生后1 周内出现高胆红素血症，病情严重的患儿甚至会出现神经功能障碍[1,11,26]。Delhommeau F 等[10]对出生后1 年内确诊患有HS 的34 例患儿临床资料进行回顾性分析发现，几乎所有患儿都曾发生新生儿黄疸，其中有27 例患儿进行了光疗，有3 例患儿因存在高胆红素血症进行了换血治疗；有31 例患儿在出生后1 个月内出现贫血和呼吸困难的症状；有26 例患儿在出生后1 年内进行输血治疗的次数≥1 次（其中有12 例患儿进行1 次输血治疗，有14 例患儿进行了≥2 次的输血治疗）；很少有患儿在出生后1 周内进行输血治疗，其通常在出生后第2 个月进行输血治疗，其中有8 例患儿在出生6 月后仍需进行输血治疗；有6 例患儿在2 ～5 岁时进行了脾切除术。HS 患儿可能会在出生后6 个月发生溶血或再生障碍性危象。因为此时HS患儿体内免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）抗体的数量逐渐减少。导致HS 患儿发生溶血或再生障碍性危象的原因是其感染人细小病毒B19。临床医生应随时评估HS 患儿贫血的程度，监测其生长发育的情况，并对长期进行输血治疗的患儿进行血清铁含量监测，防止其发生铁超载的症状。