空心钉结合内侧支撑钢板在Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折中的应用

沈正清，谢景凌，王旭东，王俊鸿，肖志满，刘斌伟

(福建省晋江市医院骨科，福建 晋江 362200)

股骨颈骨折约占全身骨折的3.6%，占髋部骨折的50%，临床常见[1-2]。1935年Pauwels首次提出股骨颈骨折Pauwels分型理论，即根据骨折远段骨折线与水平线的夹角进行分类。依据Pauwels角分为三型：Ⅰ型Pauwels<30°；Ⅱ型30°～50°；Ⅲ型>50°。根据Pauwels的理论，切线角度越大越垂直，骨折越不稳定，PauwelsⅢ型为极不稳定骨折。3枚空心钉加压内固定是当前治疗股骨颈骨折主要的固定方法，但空心钉内固定后发生骨折不愈合、股骨头坏死的发生率仍居高不下。Spence等[3]的研究股骨头坏死率高达29%。近年来一些学者不断尝试一些新的内固定方法以期提高疗效。空心钉加内侧支撑钢板是近年新兴的股骨颈骨折内固定方法[4-5]。2015年11月至2018年10月，我们采用单纯空心钉及空心钉与内侧支撑钢板结合治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折58例，旨在探讨空心螺钉结合内侧支撑钢板在PauwelsⅢ型股骨颈骨折治疗中的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)新鲜股骨颈骨折；(2)闭合性PauwelsⅢ型；(3)单侧股骨颈骨折；(4)成人，年龄<60岁。排除标准：(1)合并骨盆髋臼骨折；(2)皮肤外伤或者感染；(3)合并糖尿病等影响骨折愈合的基础疾病。纳入住院手术的PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者共58例，男39例，女19例；年龄24～60岁，平均(44.8±8.2)岁；左侧21例，右侧37例；均为闭合性损伤。根据住院号随机分成两组：单纯空心钉组与空心钉结合内侧支撑钢板组各29例，手术时间为伤后1～5 d，平均(3.0±0.9)d。两组患者的年龄、性别、侧别、受伤至手术时间等影响因素的均衡性检验显示差异无统计学意义(见表1)。本研究为前瞻性研究，获晋江市医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 两组患者的年龄、受伤至手术时间、性别、侧别比较

1.2 治疗方法 单纯空心钉组：腰硬联合或全身麻醉，取仰卧位，安装牵引床，患肢外展位适当牵引，后行内收内旋，C型臂透视正侧位，证实骨折复位良好。作股骨大转子下纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、股外侧肌，显露大转子斜坡，向股骨头方向打入3枚克氏针，C型臂透视正侧位，证实克氏针位置满意后，改为7.3 mm空心钉固定，空心钉置入股骨头皮质下约5 mm，拔除临时固定克氏针。C型臂透视证实骨折复位满意，冲洗术腔，逐层缝合切口。

空心钉结合内侧支撑钢板组：采取同样的麻醉及体位，取直接前方入路(direct anteriorapproach，DAA)切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿阔筋膜张肌、缝匠肌间隙，股直肌与臀中肌间隙分离暴露，于髂股韧带表面结扎旋股外侧动脉升支，“T”形切开关节囊，探查股骨颈断端，直视下复位骨折断端。按上组方法置入3枚7.3 mm空心钉。充分显露股骨颈内侧至小转子，取3～5孔预弯好的管形钢板，置于股骨颈内侧，头内置入1枚螺钉，远折端置入2～3枚螺钉。C型臂透视证实骨折复位满意，内固定物位置良好。用生理盐水冲洗术腔，修复关节囊，逐层缝合切口。所有患者术后3个月内行渐进性免负重髋关节功能锻炼，3个月后开始部分负重锻炼，6个月过渡到正常活动。

1.3 观察指标 观察比较两组患者平均手术时间、术中出血量、术中透视次数。比较骨折复位质量采用Garden指数(正常正位X线片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位X线片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线即180°)，其分为四级，Ⅰ级为优：正位呈160°，侧位180°；Ⅱ级为良：正位呈155°，侧位180°；Ⅲ级为可：正位<155°或侧位>180°；Ⅳ为差：正位<150°，侧位>180°。比较术后并发症如退钉、股骨头坏死、髋内翻、股骨颈短缩(>5 mm)等发生率。用Harris评分评定髋关节功能情况。

1.4 术后随访 随防时间24～56个月，平均(30.6±6.1)个月。术后6周、3个月、6个月、12个月及之后每年随访，摄髋关节X线片了解内固定位置、骨折愈合、股骨头形态等情况。检查髋关节功能。

2 结 果

2.1 两组手术指标评估比较 两组患者平均手术时间、术中出血量、C型臂透视次数等计量资料检验符合正态分布。两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组手术时间、术中出血量、C型臂透视次数比较

2.2 两组骨折复位质量比较 与空心钉组比较，钉板结合组骨折复位质量明显更优，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组骨折复位质量比较

2.3 两组术后并发症比较 与空心钉组比较，钉板结合组术后退钉、股骨头坏死、髋内翻、股骨颈短缩等发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组骨不连发生率差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组术后并发症比较[例(%)]

2.4 两组髋关节功能评分比较 两组患者的髋关节功能评分检验符合正态分布。钉板结合组在术后6、12、24个月的Harris髋关节功能评分明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 两组术后Harris髋关节功能评分比较分)

2.5 典型病例 35岁男性患者，因高处坠落伤入院，入院诊断：左侧PauwelsⅢ型股骨颈骨折。完善术前准备，于入院后第2天在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位3枚空心钉+内侧支撑钢板内固定术”，手术顺利，术后予以预防血栓、对症等处理。按上述时间原则行功能锻炼。定期复查，术后半年骨折愈合。术后半年、1年、2年Harris髋关节功能评分优(见图1～5)。

3 讨 论

股骨颈在负重下外上方承受拉应力，内下方承担压应力，为适应这两种应力，骨小梁形成了两种排列系统，即外上方的张力骨小梁系统和内下方的压力骨小梁系统。股骨颈骨折时，两种应力系统中断破坏。PauwelsⅢ型股骨颈骨折由于骨折线陡峭，尚存在极大的剪切应力。股骨颈骨折的手术治疗，首先需要将骨折解剖复位，恢复张力骨小梁系统与压力骨小梁系统的原始连续性，其次提供可靠的内固定。股骨颈骨折复位的质量是影响股骨颈骨折愈合及股骨头坏死的重要因素[4]。复位方法包括闭合复位和切开复位两种，闭合复位的效果主要通过术中透视监测判定，复位质量难以保证，有一定的局限性。我们的研究认为，切开复位在直视下操作，术中可使用克氏针或Schanz钉辅助复位、临时固定，是最确切、最可靠的复位方式，术后Garden指数评价也证实切开复位优良率明显更高。我们的研究表明切开复位还可明显降低术中透视次数，减少辐射暴露，有利于骨折愈合。有研究指出切开复位，释放髋关节内积血积液，减低关节腔内压力，即减轻“填塞效应”，有助于使闭塞的血管重新开放，有利于恢复股骨头的血运[5]。

图1 术前正位X线片示左股骨颈骨折 图2 术中克氏针控制股骨头旋转，Schanz钉辅助复位临时固定 图3 术后X线片示骨折解剖复位，内固定位置良好

图4 术后6周X线片示骨折复位无丢失，少许骨痂生长，内固定位置良好 图5 术后6个月X线片示左髋骨折愈合，内固定位置良好

股骨颈骨折的内固定方式多样，有动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、钢板、空心钉等。这其中空心钉使用最为广泛，空心钉固定有多种形式，数量上有2～4枚钉固定[6-8]，分布上有“品”字、倒“品”字、“F”形等[9-10]。易波德等[11]对股骨颈骨折分2枚钉组与3枚钉组进行对比研究，结果认为两组在骨折愈合、股骨头坏死、髋关节功能Harris评分方面差异无统计学意义，即股骨颈骨折复位后用2枚空心钉固定就可获得满意的临床疗效。阮哲等[9]评价正三角和倒三角排列空心钉治疗股骨颈骨折的疗效，纳入8项队列研究，共计1 150例患者，用Meta和试验序贯分析得出结论，倒三角组较正三角组在缩短手术时间、减少失血量方面方面优势明显，但在股骨头坏死、骨折不愈合、末次随访患侧髋关节Harris评分<70分方面两者差异无统计学意义。所以，空心钉选择的数量及分布上尚无统一标准。Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多为粉碎性骨折，有效置钉空间有限，我们采用3枚空心钉固定；分布上尽量成倒三角形，但不做苛刻要求，这样即可缩短手术时间，又可减少反复调整造成的手术创伤。3枚空心钉具有较好的抗旋性，能对骨折断裂持续加压，有利于骨折愈合，是目前股骨颈骨折治疗的首选方法[12]。但股骨颈骨折特别是Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折单纯空心钉固定术后，退钉、骨不连、股骨头坏死、髋内翻、髋关节功能障碍等术后并发症发生率高。Ye等[13]提出Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的治疗需考虑剪切应力的因素。Min等[14]根据支撑钢板外固定原理将支撑钢板放置于股骨颈骨折线前下方，以抵抗滑动和剪切力。生物力学研究表明内侧支撑钢板可提供足够的固定强度，与常规空心钉结合使用，既保留了空心钉良好的抗旋转能力，又直接抵抗了骨折端的剪切力，为骨折创造稳定的生物力学环境[15]。我们的研究表明空心钉结合内侧支撑钢板的应用，退钉、股骨头坏死、髋内翻、股骨颈短缩等术后并发症明显降低，髋关节功能恢复更佳。内侧支撑钢板限制了空心钉的持续加压作用，是否会影响骨折愈合呢？我们的研究提示骨不连发生率并未增加。不过术中需注意的是，骨折复位后，需先行空心钉固定，形成初始加压，再行内侧支撑钢板固定。Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折多为高能量损伤，常为粉碎性骨折，因受优势外旋力的影响，骨折块多数在股骨颈后侧，一般不影响内侧支撑钢板的放置。如果骨折块累及内侧，影响股骨头侧螺钉的置入，可考虑内侧放置“T”型或“L”型钢板，可有效避开粉碎性骨折块，行有效固定。有学者提出假设，能否支撑钢板远端螺钉固定，近端不固定，这样既发挥内侧支撑钢板对抗剪切力的作用，又保留空心钉的持续动态加压[16]，其疗效有待后续临床研究。

股骨颈骨折术后股骨头坏死发生率高，这也与股骨头脆弱的血运特点有关，股骨头为单向血运供应，骨折后血运严重破坏，无法通过侧支循环代替，术中最大限度保护股骨头血运是股骨颈骨折手术的原则。股骨颈的血运公认主要由旋股内侧动脉供应，旋股内侧动脉从股深动脉发出后由内向外走行于股骨颈后侧。有学者认为旋股外侧动脉不供应股骨头的血运[17]，有学者则提出旋股外侧动脉供应股骨头的20%～30%血运[18]。DAA入路为前侧肌间隙入路，结扎旋股外侧动脉升支，不损伤旋股内侧动脉，几乎不干扰股骨头血运供应。有学者研究[19-21]，如将股骨头和颈看成一个钟面，12～6点分别为股骨头的上下极，3～9点分别为股骨头的前后极，那么从股骨颈向股骨头的血供主要通路分布在6～12点的区域，即在股骨颈后侧区域，而2～6点的区域血供极少，即在股骨颈前内侧区域。内侧支撑钢板即放置于股骨颈内侧，故很少干扰股骨头血运供应。我们的研究结果也证实了这一点，虽然切开复位手术时间更长，术中出血更多，但不增加股骨头坏死风险。综上，在Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的复位内固定治疗中，空心钉组有手术时间短、术中出血少等优点，对于全身状况差，不能耐受长时间手术的病例仍是较好的选择。空心钉结合内侧支撑钢板组则术中透视次数少，术后并发症如退钉、股骨头坏死、髋内翻、股骨颈短缩等发生率低，髋关节Harris评分高，疗效更优。但本研究的样本量较少，需要更大量的病例研究。本组病例随访时间短，远期疗效还有待后续进一步观察。