足母长伸肌腱外侧缘在类风湿性关节炎患者全膝关节置换术中的应用

张聪明，路遥，段宁，王谦，马腾，张诚诚，刘德印，张堃，李忠

(西安交通大学附属红会医院骨科，陕西 西安 710054)

类风湿性关节炎是一种影响全身的自身免疫性疾病，主要的临床表现为：关节和关节周围组织炎性病变，晚期则出现受累关节畸形和功能严重受损[1]。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是缓解疼痛、改善受累膝关节功能和提高患者生存质量非常有效的方法[2-3]。目前，在TKA术中，胫骨近端截骨的准确性依赖于精确的髓外定位参考。传统的距骨中心的体外定位参考方法是内外踝连线中点略偏内。但是在类风湿性关节炎中，踝关节存在骨质畸形的情况下，取内外踝骨性标志时可能会存在较大的误差。目前的研究表明，足母长伸肌腱外侧缘是一个理想的距骨中心髓外参考，位置固定，不受内外踝骨性标志的影响，并在骨关节炎进行全膝关节置换术中得到验证[4-6]。但在类风湿性关节炎中的应用尚未见报道。本研究在类风湿性关节炎进行全膝关节置换术的患者中使用足母长伸肌腱外侧缘作为距骨中心的髓外参考标志，旨在优化胫骨平台截骨的髓外参考，进一步延长类风湿性关节炎全膝关节置换术后假体的使用寿命。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究属于病例回顾性研究，参照2010年中华医学会风湿病协会类风湿性关节炎诊断指南，病例选取我院从2008—2014年65例诊断为类风湿性关节炎[7]且行水泥型人工全膝关节置换手术的病例。病例纳入标准：(1)依据指南确诊为类风湿性关节炎；(2)无麻醉及手术禁忌证；(3)无除类风湿性关节炎以外的其他疾病导致的膝、踝关节畸形；(4)患者依从性好，愿意接受新的定位方法并签署同意书。排除标准：(1)有严重的心、肺等慢性疾病及不能控制糖尿病的患者；(2)由于肥胖导致足母长伸肌腱外侧缘触摸不清的患者；(3)患者依从性差，不能配合手术及麻醉；(4)既往由于创伤或者大骨节病等导致踝关节严重畸形的患者；(5)因严重内外翻畸形需植骨，或加骨水泥、加垫块的患者。我们将2012年8月以前采用传统方法进行距骨中心定位的病例分为A组，共30例，男7例，女23例；年龄48～81岁，平均年龄(63.15±12.15)岁，37个膝关节。2012年8月以后采用足母长伸肌腱外侧缘进行距骨中心定位的病例纳入B组，共35例，男11例，女24例；年龄47～85岁，平均年龄(68.27±9.46)岁，39个膝关节。

1.2 手术方法 所有的患者均初次进行水泥型人工全膝关节置换手术，术者由同一高年资主任医师完成。类风湿性关节炎患者往往并发有严重的骨质疏松，因此所有的假体均选用水泥型假体。A组以内外踝中点偏内3～5 mm作为胫骨截骨远端参考；B组以足母长伸肌腱外侧缘作为胫骨截骨远端参考，术前在内外踝连线上标记足母长伸肌腱外侧缘，术中胫骨髓外定位近端固定于胫骨髁间棘中心，在踝关节中立位背曲足母趾，触摸足母长伸肌腱并进行定位，抱踝器的定位杆固定于足母长伸肌腱外侧缘上方(见图1～2)。胫骨截骨均采用标准的截骨方法，其截骨平面与胫骨解剖轴线垂直。

图1 术前标记足母长伸肌腱外侧缘 图2 术中应用足母长伸肌腱外侧缘进行定位

1.3 效果评价 通过对患侧标准下肢全长正位X线片上膝关节线与胫骨解剖轴线的内侧夹角(胫骨近端内侧角)的测量，比较两种术中髓外定位方法，指导胫骨近端截骨精确性。同时，为了判定术前的胫骨近端内侧角是否会对术中的定位产生影响，我们常规术前在站立双下肢全长正位X线片中测量胫骨近端内侧角。术后7 d患者能够双腿直立下床活动时，拍标准双下肢全长正位X线片。测量胫骨近端内侧角即α角(见图3)，夹角的测量由手术组以外的同一主任医师完成。术后α角(90±2)°被作为正常的边界，88°以下为内翻，92°以上为外翻。

图3 胫骨假体α角测量示意图

2 结 果

两组患者年龄、性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术前α角为(79.92±6.54)°(夹角范围69°～94°)，B组术前α角为(80.62±6.36)°(夹角范围67°～97°)，两组术前比较差异无统计学意义。A组术后α角为(88.46±3.88)°(夹角范围82°～95°)，B组术后α角为(89.59±2.21)°(夹角范围83°～95°)，两组术后比较差异有显著统计学意义。说明术前的膝关节变形程度对术后结果没有影响，足母长伸肌腱外侧缘可以提高胫骨截骨的准确率。术后A组中，α角的正常范围例数与A组所有手术例数的比率为62.2%，明显较B组(84.6%)低，差异有统计学意义(见表1)。

表1 两组胫骨近端内侧角(α角)比较

3 讨 论

成功的TKA手术与患者以及术者的诸多因素密切相关，当机械轴偏差超过3°时，将会影响到术后假体的使用寿命[8-12]。其中术者的因素最为关键，包括：正确的假体选择、良好的软组织平衡和理想的机械力线[8-9]。目前，假体松动和磨损仍然是全膝关节翻修最为重要的原因[13]。许多的研究表明假体松动与机械力线异常密切相关[14]。在全膝关节置换术中，胫骨力线的定位主要有髓内和髓外两种系统。髓内定位系统由于操作时间长且会增加术后脂肪栓塞，以及胫骨弯曲变形而导致髓内杆插入受阻等原因，因此在实际应用过程中会产生较大的误差[15]。髓外定位系统由于操作简单，易于掌握，且不受髓腔变化的影响，故仍然是许多临床医师热衷的操作方法。髓外定位依靠体表标志确定距骨中心。以前的研究表明，胫骨髓外杆的远端指向为内外踝连线中点偏内3～5 mm[16]。我们常规采用的传统方法就是内外踝连线中点偏内3～5 mm。但是，由于类风湿性关节炎患者在膝关节发病的同时，踝关节炎也往往受累，变形的内外踝骨质可能会影响利用内外踝作为远端髓外定位参考的准确性。所以，寻找新的远端参考来应对类风湿性关节炎是对我们临床医师提出的一个挑战。

足母长伸肌起自腓骨前面下2/3及骨间膜，主要作用是伸趾、伸踝关节。最近的研究表明：足母长伸肌腱外侧缘与距骨中心非常接近，是距骨中心理想的体表标志，并在骨关节炎进行的全膝关节置换术中得以验证[4-5]。我国学者乔建民等[6]使用超声探测踝关节力学中心同样发现，足母长伸肌腱外侧缘是理想的距骨中心体表标志，且不受踝关节内外旋转的影响。上述的研究表明，在全膝关节置换术中，使用足母长伸肌腱外侧缘是一个较为理想的距骨中心体表解剖标志。那么足母长伸肌腱外侧缘作为距骨中心的参考，应用在类风湿性关节炎进行全膝关节置换当中尚未见报道，因此我们进行了研究。

2012年8月前的37个类风湿膝关节，我们采用的是内外踝连线中点稍内侧的传统定位方法(A组)，在术中我们发现部分患者的踝关节病变也比较重，导致术中采用传统的方法较难寻找距骨中心，延长了手术时间，增加了平台假体安装误差。2012年8月后，我们在文献中了解到足母长伸肌腱也可以作为距骨中心的定位方法，而且不受骨质变形的影响。为了观察足母长伸肌腱外侧缘在类风湿性关节炎进行全膝关节术的应用效果，在2012年8月后的病例中我们采用足母长伸肌腱外侧缘作为距骨中心的定位方法(B组)，并且与传统的定位方法进行病例对照研究。

由于胫骨的解剖轴线和机械轴线是平行的，且胫骨机械轴线的解剖标志在手术过程中已经去除，因此我们使用胫骨机械轴线对术后假体安装位置进行评价。一般认为胫骨假体超过3°的内翻或者外翻将影响假体的使用寿命[7，11]。而另外一些文章认为理想的边界应该是2°[4，17-18]，因此我们选内外翻2°作为本研究的参考标准，即在88°<α<92°范围内被认为是合乎规范的。

本研究中A组术后假体α角在合规范围内的数量明显较B组低，两组差异有显著统计学意义(P=0.026)，而两组术前的平均α角比较差异无统计学意义。由此表明：(1)踝关节骨质变形并没有影响到足母长伸肌腱外侧缘作为距骨中心解剖标志的准确性，此结果也与我国学者乔建民[6]的研究结果保持一致；(2)由于两组术前平均α角比较无统计学意义，因此，术后平均α角在统计学上的差异是由于所选择的胫骨近端截骨所参考的方法不同所造成的。一般情况下，假体内翻会带来更加严重的不良后果[13，19]。有限元分析及回顾性研究已经发现，假体内翻会产生更大的拉应力和骨疲劳[20]。在我们的研究中，使用足母长伸肌腱外侧缘作为胫骨近端截骨的远端参考可以明显增加术后假体α角在理想范围内的膝关节数，就可能减少假体的松动，延长假体的使用寿命。我们的研究存在样本数量少、无膝关节术后功能评价等不足。下一步我们将扩大样本研究数量，进一步验证本研究结论的可靠性。

总之，类风湿性关节炎由于往往伴随踝关节在内的其他各关节的骨质变形，髓外定位时骨性标志不易准确触及，使用内外踝骨性标志作为髓外定位的参考误差较大。因此，在类风湿性关节炎行全膝关节置换术的过程中，寻找更加准确的髓外定位解剖参考是非常有意义的。足母长伸肌腱外侧缘位置相对固定，不受足部位置和踝关节骨质的影响，作为新的距骨中心的体表参考，可以优化冠状面胫骨近端截骨的精确性，是理想的距骨中心体表参考标志。