妊娠哺乳相关性骨质疏松症1例并文献复习

张凯迪，李慧，王新玲，热孜万古丽·乌斯曼，阿地拉·阿里木，郭艳英*

(1.新疆维吾尔自治区人民医院内分泌科，新疆 乌鲁木齐 830001；2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054)

妊娠哺乳相关性骨质疏松症(pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO)是一种特发性骨质疏松症，一般指妊娠晚期至产后18个月内，尤其产后/哺乳早期所诊断的骨质疏松，常因发生椎体脆性骨折而被发现，骨折部位常为下位胸椎及上位腰椎[1]。PLO临床少见，发病机制尚未明确，1955年由Nordin等报道了第1例[2]。因PLO发生在妊娠哺乳这一特殊时期，常导致孕产妇脊椎多发骨折，造成孕产妇生活能力下降，还会对胎儿和婴儿产生不良影响。本文报告1例PLO病例并进行文献复习，以引起临床医生的重视。

1 临床资料

1.1 病历资料 32岁女性患者，于2019年9月因“双下肢疼痛2年，骨折1年”入院。患者自诉2年前无明显诱因出现双下肢疼痛，以双膝处最明显，活动时加重，当时患者处于妊娠状态，未予重视。于2018年7月不慎摔倒致腰部疼痛不适，否认双下肢疼痛、麻木、头晕、头痛、恶心等不适，就诊于当地医院，诊断为“胸椎多发骨折”。进一步就诊于我院脊柱骨科，诊断为“胸椎骨折(T7、T8、T12椎体压缩性骨折)、脊柱后凸(胸椎后凸畸形)、严重骨质疏松症、维生素D缺乏症”，予手术治疗，补钙、补维生素D治疗后，效果不佳，双下肢疼痛未见明显好转，于2019年9月19日再次就诊。

本例患者无吸烟、饮酒史，无特殊用药史，孕2产2，在第2次妊娠期间发病，平素月经规律，父母均无骨折病史，2018年8月行后入路胸椎融合术+胸椎植骨术+椎弓根内固定术。入院查体：生命体征平稳，身高157 cm(妊娠前身高160 cm)，体重52 kg，身体质量指数21.1 kg/m2，腹围84 cm，神志清晰，主动体位，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，无蓝巩膜，听力无异常，牙齿无异常，甲状腺无肿大，心肺腹无异常。

1.2 相关生化指标 患者入院时维生素D水平低，骨代谢相关指标见表1。尿常规检查，尿白细胞(+++)，尿蛋白质(+)。血常规、肾功能、凝血、血气分析、甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、生长激素、性激素、风湿免疫相关检查等均未见明显异常。

表1 患者治疗前骨代谢指标

1.3 影像学检查 2018年7月28日CT检查：T7、T8、T9椎体压缩性骨折。2018年7月31日MRI检查：(1)T7、T8、T9、T12椎体压缩性骨折，T8、T9骨折较新，请结合病史；(2)胸、腰椎轻度骨质增生。2019年9月20日X线片：头颅骨质结构未见异常；腰椎、骨盆、双髋关节、双侧肱骨、桡骨骨质疏松。骨密度检查结果见表2。

1.4 治疗方法 妊娠哺乳相关骨质疏松症，住院期间予碳酸钙D3每天1片、骨化三醇胶丸每天0.25 μg、阿仑膦酸钠片每周70 mg治疗，患者疼痛减轻出院。出院后继续使用碳酸钙、骨化三醇胶丸和阿仑膦酸钠片治疗，嘱患者加强营养，均衡膳食，增加日照，适当运动。出院后15个月对患者进行电话随访，患者自诉规律服药，恢复良好。

表2 患者治疗前骨密度(g/cm2)

2 讨 论

PLO是一种罕见的绝经前骨质疏松症，至今全世界报道约230例[3]，国内已详尽报道30例[4]。据统计，每100万人中就有4～8人患有PLO[5]。其中大多数病例在妊娠晚期或产后几周被诊断，这些确诊患者中大部分都是初次妊娠[6]。PLO最常见的骨折是椎体骨折，特别是胸椎和腰椎骨折，最主要的临床特点是疼痛、功能受限以及身高变矮[7]。

本例患者是月经正常的青年女性，3年内连续2次妊娠，均为母乳喂养，在第2次妊娠期间出现双下肢疼痛，产后5个月摔倒导致腰部疼痛，就诊于脊柱骨科诊断为“胸椎骨折(T7、T8、T12椎体压缩性骨折)、脊柱后凸(胸椎后凸畸形)、严重骨质疏松、维生素D缺乏症”。经手术、补钙及维生素D治疗后患者双下肢疼痛未见明显好转，遂以“骨质疏松”再次入院，予碳酸钙D3、骨化三醇胶丸、阿仑膦酸钠片治疗，患者疼痛减轻。本例患者的诊断思路，首先根据患者骨密度检查结果，骨质疏松诊断明确，但骨质疏松的病因尚不明确，考虑遗传性骨病和代谢性骨病的可能，根据患者体格检查、血生化检查结果以及骨代谢指标，可初步排除成骨不全、骨软化症以及遗传性骨病。其次，患者内分泌激素未见明显异常，可以排除甲状腺疾病、肾上腺疾病、性腺功能不全等继发性骨质疏松。最后患者出现尿蛋白(+)，不除外肾功能不全导致骨质疏松，但患者尿白细胞(+++)，以及其后查患者肾功能均无异常，考虑可能是尿路感染所导致的尿蛋白，排除由肾功能不全而导致骨质疏松。考虑患者身高下降3 cm，在进行了充分的鉴别后，结合患者病史，患者有骨痛、身高下降、脆性骨折史以及结合骨密度检查结果，最后诊断为PLO。

PLO的发病机制尚不明确。目前普遍认为PLO的发病与妊娠哺乳期的生理变化有关，也有研究显示与遗传因素有关。足月胎儿的骨骼中大约有30 g钙，其中80%的吸收发生在妊娠晚期[8]。理论上，母亲是通过增加肠道对钙的吸收，减少肾脏钙的丢失以及增加钙从母体骨骼中的吸收来满足这一需求[9]。有研究显示，妊娠期体内高催乳素、胎盘泌乳素及雌激素水平，增强了1α羟化酶的活性，使得骨化三醇水平较非妊娠期升高，促进肠道对钙的吸收，在充分补钙之后，妊娠期母体骨量不会丢失[10]。哺乳期间，母乳中每日钙的丢失量在280～400 mg[11]。“脑-乳腺-骨回路”是哺乳期骨丢失的重要机制[12]，哺乳时高催乳素作用于下丘脑抑制促性腺激素释放激素，从而抑制垂体促性腺激素和促卵泡激素，进而抑制卵巢功能，导致哺乳期雌二醇水平下降。低水平的雌二醇促进成骨细胞增加、核因子κB受体活化因子配体(rceeptor activator of nuclear factork κB ligand，RANKL)的释放并减少骨保护素产生，从而导致骨吸收增加。另一方面，哺乳、催乳素和低雌二醇也会刺激乳腺上皮细胞产生大量甲状旁腺激素相关肽(parathyroid hormone related peptide，PTHrP)释放入血，PTHrP的增加与低雌二醇协同作用，增加骨吸收，导致骨量丢失[13]。由此可见，妊娠期间，母体在经过充分补钙之后，不会发生骨量丢失，但是在哺乳期，“脑-乳腺-骨回路”和高PTHrP则会导致骨量丢失。本例患者在3年内连续2次妊娠，且均为母乳喂养，在“脑-乳腺-骨回路”和高PTHrP的机制下，出现了明显的骨量丢失，从而导致骨质疏松。Dunne等[14]研究发现，PLO患者母亲骨折患病率高于健康对照组，并且发生骨折的年龄更早。我国学者也报道过有家族史的PLO病例，说明遗传因素参与了PLO的发病[15-16]。总之，目前对PLO的发病机制仍未明确，低钙、维生素D不足、甲状旁腺激素升高、吸烟等也可能与PLO发病有关[17]。结合本例患者的病史，患者有哺乳史以及维生素D缺乏，且患者是在第二次妊娠时发病，考虑患者发病是由于两次妊娠哺乳期间骨量丢失以及维生素D缺乏所致。

PLO的治疗包括停止哺乳、充分补充维生素D和钙以及抗骨质疏松药物。有研究显示，在抗骨质疏松药物中，双膦酸盐治疗PLO疗效显著，可明显减轻骨痛，增加骨密度[18-19]。本例患者在单纯补充钙、维生素D治疗的基础上加用抗骨质疏松药物骨化三醇和阿仑膦酸钠治疗，患者疼痛减轻出院，后续随访也证明了该观点。除了双膦酸盐类药物，也有学者对特立帕肽、地诺单抗治疗PLO的疗效予以肯定[20-22]。除了药物治疗，对于椎体脆性骨折的PLO患者也可以予以手术治疗。

综上所述，PLO发病机制尚未明确，缺乏有效的预防措施，而且PLO患者临床罕见，对于妊娠或产后女性有不明原因骨痛或者产后身高下降的患者应引起临床医生的重视，充分考虑PLO的可能。