股骨近端锁定板联合髓内固定治疗股骨转子下骨折不愈合

韦东磊，程建文，沙轲，苏伟，赵劲民

(广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，广西 南宁 530021)

股骨转子因其特殊的生物力学特点，在髋部承受巨大的应力分布，导致股骨转子下骨折发生率较高，约占到髋部骨折的10%～34%[1]。近20年来，股骨转子下骨折的治疗方式取得很大进展，然而因其具有不稳定、复位困难及手术时间过长等特点，容易出现内固定失效、骨折不愈合，且翻修率较高[2-4]。对2015年1月至2020年8月我院采用股骨近端锁定板联合髓内钉固定结合自体髂骨植骨治疗的17例股骨转子下骨折术后骨折不愈合患者资料进行回顾性研究，探讨其临床有效性和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共17例患者，男12例，女5例；年龄25～76岁，平均(53.5±15.4)岁。受伤原因：车祸伤7例，摔伤5例，工地外伤5例。骨折Seinsheimer分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。首次手术方式：髓内固定3例，股骨近端锁定板固定14例。首次手术至翻修手术间隔8～35个月，平均(14.8±7.4)个月。术前患者均行骨折部位X线及双源CT检查，明确骨折不愈合病灶。均采用股骨近端锁定板联合髓内钉固定结合自体髂骨植骨治疗。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，沿股骨纵轴于股骨近端外侧作长约10 cm切口，逐层切开，牵开股外侧肌，暴露股骨近端，显露首次手术内固定物及骨折不愈合病灶，取出内固定，清理骨折端周围骨痂及骨折端硬化骨，至骨折两端新鲜化。近端牵开臀中肌，探及大粗隆顶点，置入导针并在髋关节正位上证实导针位置理想。使用套管保护近端软组织，扩大粗隆处入口，置入相应长度、大小的髓内钉主钉，同时利用主钉进行骨折端的髓内复位，恢复股骨近端正常的颈干角及下肢长度，透视下证实骨折的复位并调整主钉深度以保证近端螺钉的位置能处在理想位置。通过瞄准器置入螺钉导针，透视髋关节前后位、股骨头颈侧位，确认导针位于股骨头居中略偏下位置，结合导针的深度与测量的结果选择适宜长度的螺钉。钻透股骨近端外侧皮质，将近端螺钉置入股骨头颈，透视下使螺钉顶点位于股骨头软骨下0.5～1.0 cm处。通过瞄准器置入远端锁钉。于股骨近端外侧选择合适长度的股骨近端锁定钢板，将锁定钢板置于股骨外侧骨折处，近端放于股骨大粗隆起点处，远端放于远骨折端骨干上，于钢板近端向股骨颈方向置入1枚克氏针，透视确认克氏针方向正确后，沿克氏针方向置入锁定螺钉，远骨折端亦避开主钉置入锁定钉。取同侧髂嵴处髂骨，植入骨折端，并放置骨修复材料促进骨折愈合。

1.3 术后处理 围手术期常规预防性使用抗生素，口服使用抗凝药物，预防下肢血栓形成，并以多模式镇痛进行疼痛管理，术后第2天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，并开始进行膝、踝关节功能锻炼。4周内避免患肢负重，术后4周可扶拐不负重下地活动。

1.4 观察指标 术后1、3、6、9个月及末次随访，使用X线及双源CT检查评估骨折愈合情况，统计相关并发症，使用Harris髋关节功能评分评估髋关节功能情况。

2 结 果

17例患者均获得随访，随访时间为术后9～24个月，平均(16.4±4.7)个月；手术时间45～97 min，平均(69.1±14.9)min；术中出血量200～500 mL，平均(285.3±76.6)mL。其中1例患者出现局部伤口脂肪液化，其余未出现其他相关并发症。所有患者术后随访均骨折愈合，未出现内固定失效及髋内翻情况。末次随访时根据Harris髋关节功能评分进行疗效评价，优9例，良6例，可2例，优良率88.2%。

典型病例为36岁男性患者，2018年7月因“车祸致右下肢疼痛、活动受限5 h”入院。诊断为右侧股骨转子下骨折，行右股骨粗隆下骨折切开复位内固定术。术后11个月复查X线片示骨折不愈合。于2019年6月行翻修手术，使用股骨近端锁定板联合髓内钉固定，翻修术后14个月X线及双源CT检查示骨折愈合。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前X线片及CT检查示右股骨转子下骨折，Seinsheimer分型ⅢB型 图2 首次术后X线片示股骨近端锁定钢板内固定 图3 术后11个月X线片示骨折不愈合

图4 翻修手术行股骨近端锁定板联合髓内钉固定 图5 翻修术后14个月X线及双源CT检查示骨折愈合

3 讨 论

股骨转子下骨折的处理较为复杂，临床上没有一种治疗方案适用于所有类型的股骨转子下骨折。伴随骨折的发生，髋关节周围肌肉的牵拉常导致复杂及可预见的畸形，骨折线累及粗隆、粉碎性骨折及骨质疏松增加了手术难度。生物力学实验显示，在负重时，股骨近端受到机械应力约为体重6倍，在小转子下的内侧区域受力超过6倍，外侧张力则小于内侧区域受力的20%，后内侧结构需要保持完整才能减少内侧局部应力，否则将发生骨折不愈合，从而导致内固定失效[5]。同时髋内翻畸形时颈干角减小导致转子下内侧皮质的弯曲应力在同等生理负荷下增加[6]。Kim等[7]研究发现，骨折治疗后残留内翻畸形是导致股骨转子下骨折治疗失败的主要原因，微小的内翻畸形也有可能导致骨折不愈合，引起内固定失效，在骨折复位过程中要特别注意避免内翻畸形。王丙刚等[8]通过随访107例股骨转子下骨折患者，使用髓内及髓外系统两种固定治疗方法，术后发生内固定失效概率为7.6%，髋内翻为10.5%。本研究随访17例患者，其中12例发生内固定失效，5例出现髋内翻畸形。王郑浩等[9]通过构建风险评估模型评估股骨转子下骨折髓内钉术后骨折不愈合影响因素，随访分析251例股骨转子下骨折手术复位固定患者，认为股骨转子下骨折髓内钉术后髋内翻、髓内钉固定失效、完全切开复位为骨折不愈合的危险因素，复位股骨内侧皮质可减少上述情况的发生。

目前对于股骨转子下骨折常用的内固定方式主要包括髓内固定及髓外固定。髓外固定主要为股骨近端锁定板，主要优点包括：对于骨质疏松患者，其钉尾及钢板的锁定系统有效增强了抗拔出力，对股骨内侧皮质具有支撑作用，可有效固定股骨大、小转子骨折块，尤其对于Ⅴ型股骨转子下骨折复位效果明显。然而，其偏心固定所受的张力刺激较大，在复位及放置钢板过程中通常需要扩大切口，广泛剥离骨膜，容易损伤骨折周围血运，术后发生骨折不愈合的比例较高。髓内固定主要包括重建钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉及由主钉、拉力钉和加压钉组成的股骨髓内固定系统，其优势是中心固定，可克服股骨近端旋转、分离、短缩及移位。对于股骨转子下骨折患者，加长型的髓内固定是优先考虑的固定方式，通过小切口进行骨折闭合复位和髓内固定，可有效保护骨折局部血供，促进骨折愈合。然而对于不稳定型股骨转子下骨折患者，其骨折复位较为困难，需要一定的手术技巧，学习曲线较长[10]。

针对股骨转子下骨折不愈合的翻修，目前尚无统一治疗方法，归纳总结包括髓外锁定钢板固定翻修和髓内钉翻修两种方法联合使用。冯森等[11]使用股骨近端防旋髓内钉结合重建钢板，并使用自体髂骨植骨治疗15例股骨转子下骨折不愈合患者，术后优良率86.67%，未出现骨折不愈合、复位位置丢失、内固定松动失效及髋关节不稳等并发症。孙群周等[12]使用股骨近端解剖型锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗20例股骨转子下骨折不愈合，随访时间16～36个月，所有患者均骨性愈合。大部分股骨转子下骨折不愈合患者缺乏内侧皮质的支撑，而缺乏内侧皮质支持是股骨转子下骨折术后骨折不愈合的危险因素。在清理陈旧骨折端时需要植入髂骨，有效维持内侧皮质稳定是骨折愈合的重要因素，恢复股骨内侧皮质支持可增强对抗弯曲和内翻扭矩力[13]。本研究使用股骨近端锁定板联合髓内钉固定治疗股骨转子下骨折术后骨折不愈合患者，通过使用股骨近端锁定钢板放置于股骨近端外侧，跨越骨折端，固定并维持陈旧骨折端植入的自体髂骨块稳定，与髓内钉同时参与股骨转子下骨折断端的受力，既有髓内中心固定优势，也有锁定钢板固定的优势，为陈旧骨折端重新固定后提供稳定性，有效降低再次发生骨折不愈合及髋内翻等并发症的概率。

综合上述，使用股骨近端锁定钢板联合髓内钉固定翻修治疗股骨转子下骨折不愈合，可为陈旧骨折端提供有效固定，避免内固定失效、髋内翻畸形，提供股骨内侧皮质的稳定性。然而本组研究样本量较少，缺乏与其他手术方式的对比研究，对于是否可作为股骨转子下骨折不愈合的最佳翻修手术治疗方案仍待进一步研究完善。