B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB在腹腔镜肠癌术后镇痛的应用观察

刘清艳 叶三春 王利玉

【摘要】 目的：觀察B超引导下腹直肌鞘阻滞复合腹横肌平面阻滞（TAPB）在腹腔镜肠癌术后镇痛中的应用效果。方法：选取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔镜肠癌术患者114例作为研究对象，应用随机数字表法分为对照组和研究组，各57例。其中对照组术中给予全凭静脉麻醉进行干预，研究组术中给予B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB进行干预，术后所有患者均给予静脉自控镇痛（PCIA）。比较两组患者术后4、8、16、24、36、48 h静息及运动时的疼痛程度和术后肛门排气时间、下床活动时间及术后舒芬太尼用量、24 h镇痛泵按压次数与不良反应发生情况。结果：与对照组相比，研究组术后4、8、16、24、36、48 h静息时和运动时的VAS评分均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，研究组术后肛门排气时间和下床活动时间均更短，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，研究组术后舒芬太尼用量、24 h镇痛泵按压次数均更少，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组和研究组的不良反应发生率分别为3.51%和5.26%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：应用B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB对行腹腔镜肠癌术治疗的患者进行麻醉，术后镇痛效果显著，明显减少术后舒芬太尼用量和24 h镇痛泵按压次数，促进术后康复，且安全性较高。

【关键词】 B超引导 腹直肌鞘阻滞 腹横肌平面阻滞 腹腔镜肠癌术 镇痛

Application of B-ultrasound-guided Lower Rectus Sheath Block Combined with TAPB in Postoperative Analgesia of Laparoscopic Colorectal Cancer/LIU Qingyan， YE Sanchun， WANG Liyu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-056

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with transverse abdominis plane block （TAPB） in postoperative analgesia of laparoscopic colorectal cancer. Method： A total of 114 patients with laparoscopic colorectal cancer under general anesthesia from December 2018 to June 2020 were selected， they were randomly divided into control group and study group， 57 cases in each group. The control group was given total intravenous anesthesia intervention， the study group was given B-ultrasound-guided rectus sheath block combined with TAPB intervention， all patients were given PCIA after surgery. The degree of pain at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36 and 48 h after operation， postoperative anal exhaust time， activity time out of bed， postoperative Sufentanil dosage， 24 h analgesia pump times and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the VAS scores at rest and exercise at 4， 8， 16， 24， 36， 48 h after operation in the study group were significantly lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the recovery time of intestinal peristalsis anal exhaust and early ambulation time in the study group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the amount of Sufentanil and the 24 h pressure times of analgesia pump in the study group were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the control group and the study group was 3.51% and 5.26%， respectively， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound-guided lower rectus sheath block combined with TAPB in the anesthesia of patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery show significant postoperative analgesic effect， significantly reduce the amount of sufentanil and the number of 24 h analgesic pump press， and promote postoperative rehabilitation with high safety.

[Key words] B-ultrasound-guided Rectus sheath block Transverse abdominis plane block Laparoscopic colorectal cancer surgery Analgesia

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.013

随着微创技术的快速发展，腹腔镜肠癌术在临床上得到广泛应用。但是大量研究报道，腹腔镜肠癌术后常伴有剧烈疼痛，影响患者术后康复[1-2]。目前临床上常用术中全身麻醉加术后静脉自控镇痛进行干预，但镇痛效果不佳。腹直肌鞘阻滞是将长效局部麻醉药注入腹直肌与腹直肌鞘之间[3];腹横肌平面阻滞（TAPB）是将长效局部麻醉药注入腹内斜肌与腹横肌鞘之间，两者均通过阻断正中腹壁肌肉皮肤的神经支配起作用[4]。临床上常用单次神经阻滞，且腹壁神经阻滞对内脏疼痛镇痛无效。鉴于此，本文为了进一步减轻腹腔镜肠癌患者术后疼痛程度，促进术后康复，选取2018年12月-2020年6月收治的全麻下行腹腔镜肠癌术患者114例进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月-2020年6月本院收治的全麻下行腹腔镜肠癌术患者114例作为研究对象，（1）纳入标准：①符合行腹腔镜肠癌术指征;②手术切口为脐至耻骨联合间正中切口，并由同一组外科医生完成手术者。（2）排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能不全，内分泌系统及严重感染性疾病;②有酒精、镇痛镇静类药物滥用史及开腹手术史者;③临床明确诊断严重凝血功能障碍;④精神或意识障碍。应用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各57例。患者均知情本次研究，签署知情同意书，本研究获得本院伦理委员会的认证。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用全凭静脉麻醉进行干预，全麻诱导使用丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL︰100 mg），输注采用血浆浓度靶控模式，丙泊酚的初始靶控浓度为3 mg/L、舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）0.2 μg/kg、阿曲库铵[生产厂家：东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20060926，规格：10 mg]0.15 mg/kg，静脉推注。气管插管后机械通气，设定潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，维持呼末二氧化碳在35～45 mm Hg。术中麻醉维持：手术开始前3 min，采用血浆靶控输注瑞芬太尼，维持靶浓度为3～5 μg/L，丙泊酚靶控浓度维持在3～5 mg/L，麻醉过程中根据患者的血压较基础升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，间断静注阿曲库铵0.06～0.08 mg/kg维持肌松，麻醉期间维持BIS值于40～60。

1.2.2 研究组 术中给予B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB进行干预。Venue50型超声探伤仪为BK公司生产。TAPB：阻滞点为肋缘下与腋中线交点，明确腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌各层解剖结构后，1%利多卡因局部麻醉后使用贝朗22G*120 mm绝缘阻滞针，在超声引导下采用平面内进针到达腹内斜肌及腹横肌筋膜之间的间隙，回抽无血无气后，先用1 mL生理盐水行水分离后再推注0.25%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福藥业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL︰100 mg）15 mL，超声下观察药物的扩散情况，对侧采用相同方式行TAPB。腹直肌鞘阻滞：阻滞点选择超声探头从腹白线平脐平面开始扫描，确认腹直肌后，再逐渐往外寻找腹直肌外侧缘为进针点，到达腹直肌后鞘回抽无血无气，1 mL生理盐水行水分离后注射0.25%罗哌卡因15 mL。阻滞完毕后20 min测量阻滞平面，确认无局麻药中毒反应，并常规备有脂肪乳等抢救措施。神经阻滞由固定两位麻醉医师完成。两组术后均用静脉自控镇痛泵，配方为：1 μg/mL舒芬太尼+5 mg/mL曲马多（生产厂家：西安海欣制药有限公司，批准文号：国药准字H20052667，规格：0.1 g）+5 mg托烷司琼（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20061060，规格：2 mg），共120 mL，持续输注2 mL/h，追加PCAO 5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标与评价标准 （1）疼痛程度：利用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者术后4、8、16、24、36、48 h静息及运动时的疼痛程度。总分为10分，评分越高说明疼痛程度越严重[5]。（2）术后康复指标：比较两组患者术后肛门排气时间、术后下床活动时间。（3）比较两组患者术后舒芬太尼用量和24 h镇痛泵按压次数。（4）不良反应发生情况：比较两组患者干预过程中出现的不良反应，包括瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡等。

1.4 统计学处理 运用SPSS 22.0对本文数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组，男39例，女18例;年龄31～70岁，平均（51.05±8.22）岁;体重40～78 kg，平均（59.67±8.54）kg;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级21例、Ⅲ级11例。研究组，男38例，女19例;年龄31～72岁，平均（51.11±8.24）岁;体重41～78 kg，平均（59.70±8.56）kg;ASA分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级22例、Ⅲ级11例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疼痛程度比较 与对照组相比，研究组术后4、8、16、24、36、48 h静息时和运动时的VAS评分均明显更低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后康复指标比较 与对照组相比，研究组术后肛门排气时间和术后下床活动时间均明显更短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后舒芬太尼用量和24 h镇痛泵按压次数 与对照组相比，研究组术后舒芬太尼的用量、术后24 h镇痛泵按压次数均更少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组和研究组的不良反应发生率分别为3.51%和5.26%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.209，P=0.647），见表4。

3 讨论

腹腔镜肠癌术是结肠癌的常见治疗方案，相对传统手术具有创伤小、恢复快的优点[6-7]。但是腹腔镜肠癌术患者易出现体表切口疼痛和内脏疼痛，不仅影响患者的舒适程度，还不利于患者术后早期下床活动和肠道功能恢复[8-9]。目前临床上常采用以间断或连续静脉注射药物的全凭静脉麻醉对行腹腔镜肠癌术治疗患者进行干预，但是全身麻醉注入药物量大，易出现不良反应，且针对性镇痛效果较差[10-11]。

然而，TAPB是在腹壁的神经筋膜层注射局部麻醉药物，产生腹壁阻滞，对腹壁镇痛具有良好的效果[12-13]。腹直肌鞘阻滞是利用麻醉药物来阻滞腹直肌鞘内神经丛，从而起到腹部止疼的作用[14-15]。并且随着超声技术的快速发展，B超引导下的腹直肌鞘阻滞、TAPB更加精确，减少患者因盲目穿刺操作引起的痛苦。因此，本文为了进一步减轻腹腔镜肠癌患者术后疼痛程度，促进术后康复，选取在全麻下行腹腔镜肠癌术的患者114例进行研究。结果发现，应用B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB干预患者的术后4、8、16、24、36、48 h静息时和运动时的VAS评分均明显低于应用全凭静脉麻醉干预患者。分析其原因，B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB麻醉是局部麻醉，整体麻醉药物用量少，且在超声引导下，定位更加准确，更有针对性;并且罗哌卡因在腹直肌鞘、腹横肌平面分散更加均匀，起到最佳的镇痛效果;另外，两者会阻断外科损伤对外周神经末梢的疼痛刺激和中枢神经传导，抑制中枢的痛觉敏化形成，避免痛觉过敏及痛觉发生。

本次研究还发现，应用B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB干预患者的术后排气恢复时间和下床时间均短于应用全凭静脉麻醉干预患者;术后舒芬太尼用量、术后24 h镇痛泵按压次数均少于应用全凭静脉麻醉干预患者。分析其原因，B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB在提高镇痛效果的同时，减少痛觉过敏及痛觉发生，减少阿片类镇痛药的使用，从而降低术后舒芬太尼用量、术后24 h镇痛泵按压次数。镇痛效果改善，患者康复加速，从而缩短术后排气恢复时间和下床时间。另外，阿片类镇痛药物用量减少，安全性提高。故本次研究发现，应用B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB干预患者和应用全凭静脉麻醉干预患者的不良反应发生率分别为3.51%和5.26%，均具有较高的安全性。

综上所述，应用B超引导下腹直肌鞘阻滞复合TAPB对行腹腔镜肠癌术治疗患者进行麻醉，术后镇痛效果显著，明显减少术后舒芬太尼的用量、术后24 h镇痛泵按压次数，促进术后康复，且安全性较高。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文编辑：张爽）