超声引导股神经阻滞复合局部麻醉下膝关节置换术的镇痛效果

程小玲

[摘要] 目的 探討超声引导股神经阻滞复合局部麻醉下膝关节置换术的镇痛效果。 方法 选取2019年1月至2020年6月我院收治的60例行膝关节置换术患者作为研究对象，采用随机数字表法将其均分为对照组与复合组，每组各30例。其中，对照组采用腰硬联合麻醉，复合组实施超声引导下股神经阻滞复合局部麻醉，比较两组患者静息和运动状态下不同时间段的VAS评分、麻醉前后血清指标、不良反应总发生率以及镇痛效果。 结果 复合组静息、运动状态不同时间段的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉前两组血清指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻醉后两组各项指标均明显提升，且对照组提升幅度高于复合组，差异有统计学意义（P<0.05）。复合组不良反应总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。复合组总有效率为96.67%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对行膝关节置换术患者采用股神经阻滞复合局部麻醉，相比于单独使用腰硬联合麻醉，有利于改善血清指标，减少患者不良反应发生状况，提升患者的麻醉效果。

[关键词] 超声引导股神经阻滞;局部麻醉;膝关节置换术;镇痛效果

[Abstract] Objective To investigate the analgesic efficacy of knee joint replacement under ultrasound-guided femoral nerve block combined with local anesthesia. Methods A total of 60 patients admitted to our hospital and treated with knee joint replacement from January to December 2019 to June 2020 were selected as the research objects， and they were divided into the control group（n=30） and the combined group（n=30） according to the random number table method. Among them， the control group was treated with combined spinal-epidural anesthesia， while the combined group was treated with ultrasound-guided femoral nerve block combined with local anesthesia. The VAS score at different times in resting and exercise state， serum status before and after anesthesia， total incidences of adverse reactions（ADRs） and analgesic efficacies were compared between the two groups of patients. Results The pain scores of the two groups were compared， and pain scores of the combined group in the rest and exercise states were lower than those of the control group at different times（P<0.05）. The serum indexes of the two groups were compared， and there was no statistically significant difference before anesthesia（P>0.05）， while all indexes were obviously improved after anesthesia between the two groups， especially the increase of all indexes in the control group were higher than that in the combined group（P<0.05）. The total incidences of ADRs between the two groups were compared， and the combined group was 3.33%， which was significantly lower than 20.00% in the control group（P<0.05）. The efficacy rate in the combined group was 96.67%， which was significantly higher than 80.00% in the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with combined spinal-epidural anesthesia alone， femoral nerve block combined with local anesthesia can improve serum indexes， reduce the incidence of ADRs and improve the anesthetic efficacy of patients.

[Key words] Ultrasound-guided femoral nerve block; Local anesthesia; Knee replacement; The analgesic efficacy

近年来，膝关节骨性关节炎疾病发病人数不断增加，对患者的身心健康和生活质量产生严重影响[1]。该病属于一种慢性疾病，持续时间长，随病情加重疼痛程度逐渐增强，多数患者确诊处于晚期阶段。目前，针对该病治疗主要包括药物、非药物和手术等方式，以此改善患者膝关节功能，并缓解其疼痛程度。而手术是现阶段唯一可确定患者病变原因，且可达到根治目的的方式，可有效改善患者病情，降低疼痛程度[2-3]。但患者术后会出现急性疼痛，加重其不适感，严重时甚至会导致患者出现心率异常和血压升高的问题，影响后续治疗，不利于患者快速恢复。因此，使用有效麻醉方式，减轻患者疼痛程度，降低并发症发生率，从而加快患者恢复[4-5]。本研究主要分析股神经阻滞复合局部麻醉方式对膝关节置换术的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年6月我院收治的60例行膝关节置换术患者为研究对象，采用随机数字表法将其均分为对照组与复合组，每组各30例。对照组男19例，女11例，年龄45～75岁，平均（66.3±2.1）岁，病程1～3年，平均（1.87±0.36）年。复合组男18例，女12例，年龄46～74岁，平均（65.9±2.6）岁，病程1～3年，平均（1.85±0.50）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经临床诊断确诊为膝关节疾病[6];②全部患者均行膝关节置换术治疗;③经医院医学伦理委员会批准同意;④患者知情同意。

排除标准：①临床资料不完整者;②存在麻醉相关禁忌证者;③存在严重心、肝、肺等脏器功能障碍者;④存在凝血功能障碍者;⑤存在严重认知功能、精神意识功能障碍[7]者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  给予患者腰硬联合麻醉，取穿刺点L2～3或L3～4，行腰硬联合阻滞、硬膜外穿刺后，以硬膜外穿刺针为引导，于针内插入25 G腰穿针，刺破蛛网膜，并退出针芯，见脑脊液流出后，根据患者体重及病情缓慢注入0.5%罗哌卡因[AstraZeneca AB，批准文号：国药准字H20140764，规格：75 mg/（10 mL·支）]1.0～2.0 mL，退出腰穿针，留置硬膜外导管，以备术中按需硬膜外追加局麻药，覆盖消毒纱布，并固定导管，经硬膜外导管注入2%利多卡因试验剂量3 mL。

1.2.2 复合组  超声引导下患侧股神经阻滞麻醉，患者平卧，患肢略外展外旋，皮肤消毒铺无菌巾，选择高频线阵探头[2]，探头涂上耦合剂后套无菌袖套，平行于腹股沟韧带放置，显露股动脉、股神经、髂腰肌、髂筋膜，股动脉表现为圆形无回声结构，开启彩色多普勒模式，可见血流影像。在股动脉外侧可见三角形或梭形高回声结构股神经，其上覆盖髂筋膜，表现为线形高回声结构。采用平面内技术，于探头外侧进针，目视穿刺针突破髂筋膜，接近股神经，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因5 mL，可见髂筋膜与股神经分离。穿刺针到达股神经上方，再注射0.5%罗哌卡因5～10 mL。退针调整进针方向，穿刺针到达股神经下方，回抽无血后注射罗哌卡因5～10 mL。阻滞结束后可见神经被药液包绕。待10～15 min后股神经阻滞起效后，予2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022768，规格：10 mL×5支）于膝关节周围行局部浸润阻滞。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1两组VAS评分比较  观察两组静息、运动两种状态下12、24、48、72 h时间段患者的视觉模拟评分（VAS），根据VAS评分划分疼痛程度，其中，0分最低，10分最高，根据患者本身主观感受确定分数，并判断其疼痛程度，其中，0分表示无任何疼痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示疼痛较为明显，7～10分表示疼痛非常剧烈，难以忍受。评分越高疼痛程度越明显[8]。

1.3.2 观察两组麻醉前后Cor、SP、IL-6和hs-CRP血清指标  采用ELISA法检测血清指标状况，ELISA试剂盒及IL-6、hs-CRP等抗体选择上海继錦化学科技有限公司产品。

1.3.3观察两组患者不良反应发生情况  包括恶心呕吐、高血压和头晕等不良反应发生状况，发生率越低麻醉效果越好。

1.3.4 临床疗效判定标准  麻醉效果根据患者的疼痛程度、血清变化状况和不良反应进行确定。其中，显效：疼痛基本消失或已经消失，血清状况趋于正常或已经恢复正常，不良反应基本消失;有效：疼痛程度明显缓解，对患者影响较小，血清状况明显改善，不良反应明显消退;无效：不符合上述两项标准[9]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间静息、运动状态下VAS评分比较

在静息、运动状态下，复合组不同时间段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者麻醉前后相关血清指标比较

麻醉前两组患者各项血清指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉后两组血清指标均明显提升，且对照组提升幅度高于复合组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者不良反应发生情况比较

复合组不良反应总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者麻醉效果比较

复合组总有效率为96.67%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎常用方式，术后可保持患者良好的膝关节外形，有效改善其关节功能，利于提升患者生活质量。但相关研究表明，患者实施膝关节置换术后，约有50%以上患者存在严重疼痛问题，有30%以上患者会出现重度疼痛[10-11]。很多患者因疼痛出现恐惧、焦虑、暴躁等负面情绪，部分患者因心理因素等变化较大导致发生高血压等并发症，延长恢复时间，影响治疗效果。因此，术后使用利多卡因进行镇痛，其作为一种酰胺类局麻药，药物经血液吸收后或静脉给药，会对中枢神经系统起到良好的兴奋和抑制的双相作用，同时因利多卡因的脂溶性、蛋白结合率均高于普鲁卡因等常规药物，且药物的穿透细胞能力强、起效快、作用时间长、作用强度高。且利多卡因在多种病因引起的心动过速有效率高达80%以上，药物使用安全性高，可减少对患者生命体征影响，同时减轻患者的不适感[12]。腰硬联合麻醉与股神经阻滞复合局部麻醉均为常用麻醉方式，两者均不可用于有出血倾向及皮肤、软组织感染的患者，其中超声引导下股神经阻滞复合局部麻醉适用于治疗知觉障碍或异常的患者，其使用效果良好。腰硬联合麻醉虽然阻滞效果确切，但易导致患者出现血流动力学剧烈变化、早期活动受限等一系列不良反应，影响术后康复效果，增加下肢血栓发生率。超声引导股神经阻滞的复合麻醉具有明显的使用优势，不仅能准确定位股神经的位置，精确阻滞手术部位的支配神经，减少神经的损伤。而且可缓解患者的疼痛效果，降低血清指标的影响，减少应激反应和炎症反应，有利于降低麻醉药物的使用量，具有较高的经济使用价值[13-14]。由此可见，超声引导下股神经阻滞复合局部麻醉对患者疼痛程度的缓解效果更为明显，对于术后镇痛有良好的优势，且术后适当下床活动，可减少静脉血栓的发生，还可降低对血清指标的影响，减少恶心呕吐等不适感，加快患者恢复。

本研究结果显示，复合组静息、运动状态不同时间段VAS评分、不良反应总发生率均低于对照组，复合组麻醉效果总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。麻醉前两组血清相关指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻醉后两组各项指标均明显提升（P<0.05），且对照组较复合组提升更加明显（P<0.05）。提示与使用腰硬联合麻醉相比，采用超声引导股神经阻滞复合局部麻醉的麻醉效果更加显著，与康彤等[15]研究结果一致，均认为通过使用超声引导股神经阻滞复合局部麻醉方式，可起到良好的镇痛效果。

综上所述，使用腰硬联合麻醉可取得一定麻醉效果，但对患者的血清指标、血流动力学和主观感受影响较大，与之相比，在超声引导下股神经阻滞复合局部麻醉，对循环影响小，可提升对疼痛的缓解程度，降低血清指标的异常变化和术后不良反应发生率，使用效果更加明显。

[参考文献]

[1] 刘桂祯，孙玉川，刘斐.双侧股神经阻滞麻醉对老年双膝关节置换术患者血流动力学和苏醒时间的影响[J].中外医疗，2016，35（15）：13-15.

[2] 王发兴，武旖旎，代虹，等.超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年人工膝关节置换术中的应用研究[J].实用药物与临床，2019，22（8）：820-822.

[3] 杨俊，陆华文，张嘉健，等.全视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变后视网膜及视网膜神经纤维层厚度的变化[J].中外医学研究，2017，15（12）：3-5.

[4] 韩一，陈晓媛.双侧股神经阻滞麻醉对老年双膝关节置换术患者血清炎性指标、红细胞沉降率及苏醒时间的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（5）：549-552.

[5] 吴俊山，张铨，胡贵，等.超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在高龄人工膝关节置换术中的应用效果[J].中国当代医药，2018，25（33）：122-124.

[6] 邢梅利，许彬，辛颖.全膝关节置换后局部浸润麻醉与股神经阻滞镇痛的Meta分析[J].中国组织工程研究，2016，20（39）：5904-5911.

[7] 甘亚倩，陈钢.外周神经阻滞麻醉在老年单膝关节置换术中的应用[J].医学综述，2018，24（18）：3741-3744.

[8] 单兆亚，刘海云，赵一凡，等.神经刺激仪定位下神经阻滞麻醉在全膝关节置换术中的效果[J].西部医学，2018， 30（8）：1147-1149，1153.

[9] 王福朝，孙学飞，张同军，等.老年膝关节置换术后超声引导下的两种神经阻滞镇痛效果比较[J].中国现代医学杂志，2018，28（18）：103-107.

[10] 毕阳.全麻联合双侧股神经阻滞麻醉对双膝关节置换术患者麻醉恢复期的影响[J].空军医学杂志，2018，34（2）：107-110.

[11] 王银，王兴博，郭士方，等.全膝关节置换后股神经阻滞和收肌管阻滞镇痛的Meta分析[J].中国组织工程研究，2018，22（3）：486-492.

[12] Nakagawa S，Arai Y，Inoue H，et al. Comparative effects of periarticular multimodal drug injection and single-shot femoral nerve block on pain following total knee arthroplasty and factors influencing their effectiveness[J].Knee Surg Relat Res，2016，28（3）：233-238.

[13] 陈小妹，林惠武.不同镇痛方法对膝关节置换术患者术后疼痛及膝关节功能恢复的影响[J].中国医院药学杂志，2017，37（6）：530-532.

[14] Morales-Mu？觡oz C，Sánchez-Ramos JL，Díaz-Lara MD，et al. Analgesic effect of a single-dose of perineural dexamethasone on ultrasound-guided femoral nerve block after total knee replacement[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim，2016，64（1）：19-26.

[15] 康彤，胡小華，李光阳.股神经阻滞复合局部麻醉下膝关节置换术的镇痛效果[J].浙江创伤外科，2019，24（5）：1031-1033.

（收稿日期：2020-07-24）