新置钉方式在胸腰椎骨折伴脊髓损伤置钉过程中的应用

张文辉 张媛媛 刘杰

[摘要] 目的 本研究将新置钉方式与常规置钉方式作比较，为新置钉方式的应用提供依据。 方法 收集我院2018年12月至2019年12月我院收住的胸腰椎骨折手术患者57例，分为常规置钉组和新置钉组，两组为同一批患者，常规置钉组依次置入一侧椎弓根钉、固定棒、尾帽连接，之后再依次置入另一侧直至拧紧。新置钉组在常规置钉结束后，按照常规置钉顺序再拧一次原本已经拧紧的双侧螺钉尾帽。比较两种置钉方式结束后尚可进一步拧紧的松动螺钉数量及松动率。 结果 常规置钉方式结束后有91侧的螺钉松动，可进一步拧紧，松动率为79.82%，新置钉方式结束后有2侧的螺钉松动，松动率为1.75%，两组松动侧数和松动率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 相较于常规置钉方式，新置钉方式可明显减少术中松动螺钉数量，降低松动率，值得临床推广使用。

[关键词] 椎弓根钉;松动率;胸腰椎骨折;置钉方式

[Abstract] Objective To compare the new screw placement with the conventional screw placement and provide the basis for the application of the new screw placement. Methods A total of 57 patients who underwent thoracolumbar fractures operation in our hospital from December 2018 to December 2019 were collected， and they were divided into the conventional screw placement group and the new screw placement group. In the conventional screw placement group， one side of pedicle screw， fixation rod and tail cap were inserted successively， and then the other side was inserted until it was tightened. In the new screw placement group， after the conventional screw placement was finished， the bilateral screw tail caps that have been tightened once again were screwed according to the conventional screw placement sequence. The number and loosening rate of screws that could be tightened further after the two kinds of screw placement methods were compared. Results After the end of conventional screw placement， 91 sides of the screws were loose， which could be tightened further， with a loosening rate of 79.82%. After the end of the new screw placement method， 2 sides of the screws were loose， with a loosening rate of 1.75%. There were significant differences in the number of loose sides and the loosening rate between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional screw placement， the new screw placement can significantly reduce the number of loose screws during operation and reduce the loosening rate， which is worthy of clinical application.

[Key words] Pedicle screw; Loose rate; Thoracolumbar fractures; Screw placement

臨床上部分胸腰椎骨折后由于伴有脊髓神经损伤等原因需行切开复位椎弓根钉内固定手术治疗，依据患者骨折情况不同，可行跨伤椎4钉、经伤椎6钉等不同的置钉方式[1-2]。常规置钉方式是先依次置入一侧椎弓根钉、固定棒、尾帽连接为术中减压提供支撑力，之后再依次置入另一侧椎弓根钉直至拧紧。但本研究发现当所有椎弓根钉按照常规置入顺序依次拧紧尾帽置入后，再次检查最先置入的椎弓根钉，部分椎弓根钉尾帽出现范围不等的松弛现象，可再进一步行幅度不等的拧紧。因此本研究的新置钉方式是在常规置钉、尾帽拧紧结束后，反过来按照常规置钉顺序再拧一次原本已经拧紧的双侧螺钉尾帽，从而保证所有椎弓根钉均全部拧紧无松动。本研究比较常规置钉方式与新置钉方式置钉之后椎弓根钉松动方面的差异，为新置钉方式在临床的应用提供证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年12月至2019年12月我院收住的57例胸腰椎骨折患者，分为常规置钉组和新置钉组，两组为同一批患者。纳入标准：①胸腰椎骨折存在手术指征需行手术治疗者;②同意行手术治疗者。排除标准：①胸腰椎骨折保守治疗者;②拒绝手术治疗者;③胸腰椎骨折内固定后松动需翻修者;④患有骨科疾病者，包括骨质疏松和强直性脊柱炎者。其中男33例，女24例，年龄20～66岁，平均（40.43±15.61）岁。致伤原因：高处坠落伤31例，交通事故伤21例，砸伤5例。骨折部位：T10 2例，T11 7例，T12 19例，L12 1例，L2 7例，L3 1例。神经功能根据Frankel分级：A级9例，B级11例，C级9例，D级12例，E级16例。受伤至手术时间0.5～9 d，平均（5.42±3.54）d。

1.2 方法

常规置钉组：患者麻醉成功后取俯卧位，用棉垫悬空腹部，先用C型臂X光机进行定位以确定具体伤椎棘突位置。消毒、铺巾、贴无菌薄膜，以定位点为中心，逐层切开直至暴露伤椎和关节突，向两侧做适度前行剥离，自动拉钩牵开固定，将伤椎和关节突充分暴露，插入定位针确定伤椎及相邻上下椎体，C型臂X线下透视见定位针及进针点准确，依据术前制定的置钉数量计划，依次钻孔，建立工作通道，探查椎弓根无误后依次拧入各螺钉至无法进一步拧紧，选择合适长度固定棒连接螺钉，拧入钉帽，撑开器撑开压缩椎体，如存在椎体后壁骨折块进入椎管，则行开窗减压，效果满意后止血、切除损伤严重组织、冲洗、缝合，送麻醉恢复室。

新置钉组：前述方法不变，在常规置钉、尾帽拧紧结束后，再次反过来按照常规置钉顺序拧一次原本已经无法拧紧的双侧螺钉尾帽，并记录螺钉尾帽是否存在可进一步拧紧的间隙，如有，则进一步拧紧。

待新置钉方式结束后再次检查所有螺钉、尾帽是否存在松动，是否可进一步拧紧。所有手术均为同一组手术技术娴熟的医师完成。

1.3 观察指标

记录经过常规置钉方式后和经过新置钉方式后存在松动可再进一步拧紧的螺钉数量。若锥体一侧螺钉中有1个以上螺钉可再次进一步拧紧，则记为该侧螺钉存在松动。

1.4 统计学方法

选择SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共计57例患者，按照左右两侧置钉可合计为114侧（n=114）。本研究发现在常规置钉方式依次置钉结束后共有91侧最先拧紧至无法进一步拧紧的椎弓根钉，可再进一步行幅度大小不等的拧紧，松动率为79.82%。再行新置钉方式后共有2侧拧紧至无法进一步拧紧的椎弓根钉，可再进一步行幅度大小不等的拧紧，松动率为1.75%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

在临床上脊柱骨折中以胸腰椎骨折多见，脊柱骨折往往伴发脊髓神经损伤而引起神经症状[3]，此类骨折需行脊髓减压、椎弓根钉内固定手术治疗，坚强的内固定系统可为患者脊柱提供良好的支撑力，使患者早期下地活动。

但在临床上会有少部分患者出现内固定系统松动、脱落现象，影响患者身心健康及医患和谐。笔者总结内固定系统松动脱落原因，可归结为以下几点;（1）患者自身原因：①骨质疏松：骨质疏松是患者术后螺钉松动的重要原因之一，有文献报道螺钉松动患者的平均骨密度低于无松动患者[4]，Galbusera等[5]研究发现，在非骨质疏松患者中，大部分研究均报道螺钉松动发生率很低，甚至低于1%，且有一些研究显示，在有较少数量患者中未发生螺钉松动。但也有一些研究报道了较高的松动率，最高可达18%[6-7];②锥体前柱“空壳”现象;③伤椎相邻椎间盘损伤。临床经验显示，在骨折复位后脊柱前柱的稳定性相较于后柱更重要。有研究显示，前柱在脊柱的稳定性中占了4/5的作用，而后柱仅占1/5左右[8]。影響前柱稳定性的主要因素有椎体前柱“空壳”现象及相邻椎间盘损伤，所以椎体复位后伤椎的“空壳”现象越来越被临床医师重视，各种应对方法也相应出现，例如前柱置入骨水泥、植骨或其他代替方法[9]。同时，相邻椎体椎间盘损伤也是造成脊柱前柱不稳定的重要原因之一。经常会引起内固定失败、术后螺钉取出后正常角度丢失等情况，陶笙等[10]报道了由于锥体“空壳”现象及相邻椎间盘损伤原因而引起术后内固定系统松动。（2）内固定因素：①部分内固定设计缺陷，与人体解剖外形不能精密结合，致使受力方向发生改变，此外由于角度钉棒系统的螺钉椎体螺纹部分与后方的固定螺纹部分在直径有所不同，致使应力相对集中在两个不同直径的结合部，使得此处为临床伤常见断钉部位;②螺钉大小：有研究显示，当螺钉直径小于4.5 mm时更容易发生松动[11]，大约占螺钉松动率的一半以上。Kim等[12]比较了螺钉的相关参数，例如螺钉直径、骨内螺钉长度、长度、轴角等，结果显示，松动组的平均轴角要显著小于非松动组，非松动组的骨内螺钉长度显著长于松动组。（3）手术因素：①术式不同：有研究证明，经椎间孔入路椎间融合相较于腰椎后路锥间融合较易发生螺钉松动[13-14];②手术操作：由于术中螺钉未完全拧紧，致使术后出现内固定松动脱落。几乎所有文献都强调植骨融合不良和手术操作失误[15-17]，手术操作过程是一个技术、经验问题，随着医师经验水平的提高，相应问题也会得到解决，特别是随着骨科机器人的诞生及临床应用，在置钉位置、置钉过程等环节将不会存在类似失误。

本研究结果显示，在术中置钉时，采用常规置钉方式依次置入螺钉、尾帽，置入完毕再次检查时，出现部分最先拧紧至无法进一步拧紧的椎弓根钉尾帽，可再进一步行幅度大小不等的拧紧，虽然这些螺钉不一定术后都会引起内固定系统松动、脱落，但在术中尽量拧紧螺钉是预防术后内固定松动的重要步骤之一，应予以重视。提示按照常规方式置入螺钉后引起部分螺钉松动的原因如下：可能是在一端拧紧后再拧紧另一端的过程中，由于钉棒系统之间杠杆作用力的原因，在拧另一端的时候，向下拧紧的作用力，通过固定棒的传导，作用于原本已经拧紧的一侧螺钉上，使得原先无法进一步拧紧的一端椎弓根钉出现了大小幅度不等的空隙。

综上所述，在行椎弓根钉置钉时，一端尾帽拧紧至无法进一步拧紧，在逐步拧紧另一端椎弓根钉尾帽后，常规的反过来再次拧一次原本已经拧紧的一端，从而保证所有椎弓根钉均全部拧紧无松动，防止出现术后钉棒系统松动、脱落现象。故相较于常规置钉方式，新置钉方式可明显减少术中松动螺钉数量，降低松动率，降低术后并发症，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2020-03-24）