老年住院患者认知与衰弱的相关性

曾珊珊

湖北中医药大学第一临床学院(湖北 武汉 430061)

随着老龄化的加速，老年人的健康问题已成为社会和医疗服务的重要负担之一。衰弱是一种与衰老相关的综合征，由于生理储备的下降，衰弱患者对于外界的压力易感性增加而导致不良健康状态。除了衰弱之外，认知功能障碍也是老年人群的常见症状。近年来，认知与衰弱的联系受到了越来越广泛地关注，两者相互影响形成恶性循环，增加老年患者残疾、住院、跌倒甚至死亡的风险[1]。在中医，老年衰弱综合征归为“虚劳病”范畴，认知功能障碍归为“善忘”“喜忘”“痴呆”等范畴，二者均与脾肾二脏密切相关。因此，本研究选取老年住院患者为研究对象，初步探讨衰弱与认知功能间的相关性，分析其病因病机，为二者的防治措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2018年11月-2019年7月湖北省中医院老年病科住院患者233例，年龄70～93岁，平均(78.0±5.68)岁。纳入标准：①年龄≥70岁；②无严重精神疾病；③能配合完成各项量表及身体功能评估；④知情同意。排除标准：①疾病末期，预期寿命≤6个月或急症患者；②数据缺失。

1.2研究方法由经过统一培训的医师通过面对面的方式进行评估，内容包括：⑴一般特征：采用老年综合评估量表对一般人口学特征及临床特征进行评估，包括性别、年龄、文化程度、身体质量指数(BMI)、日常生活能力(ADL)量表等。⑵认知功能评估：采用简易精神状态检查量表(MMSE)进行评估，MMSE得分0～30分，得分越低提示认知功能越差，根据文化程度将认知功能障碍定义为文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度(包括中专)以上≤24分。⑶衰弱评估：采用临床中最常用的衰弱模型之一Fried衰弱表型(Frailty Phenotype，FP)[2]进行评估。FP共有疲乏、体质量下降、握力下降、步速下降、活动量下降5个分项：①疲乏：觉得做任何事情都容易疲劳；②体质量下降：过去1年内无明显诱因出现体质量下降>5 kg；③握力下降：使用电子握力计测量患者优势手握力大小，测量3次取最大值，男性握力<25 kg，女性握力<14 kg为握力下降；④步速下降：用秒表记录行走6 m的时间>7 s，即速度<0.86 m/s为异常；⑤活动量下降：计算不同强度体力活动对应的代谢量(MET)及活动持续时间(min)，活动量≤600 MET-min/周则为异常。每项1分，总分0～5分，≥3分为衰弱，1～2分为衰弱前期，0分为正常。

2 结果

2.1一般情况233例患者中男性99例，女性134例，BMI(23.63±3.45)kg/m2，文化水平较高，中学以上占71.2%[(59+52+55)/233]。MMSE得分(24.48±4.35)分，其中存在认知功能障碍患者63例(27.0%)；衰弱得分(1.42±1.15)分，其中衰弱前期患者126例(54.1%)，衰弱患者48例(20.6%)，衰弱5个分项的发生率依次为：活动量下降113例(48.5%)，步速下降94例(40.3%)，握力下降64例(27.5%)，疲乏57例(24.5%)，体质量下降5例(2.1%)。而认知功能障碍伴衰弱患者19例，占认知功能障碍患者的30.2%(19/63)。

2.2相关性分析两组在年龄、MMSE总分、ADL及IADL是否受损、衰弱评分以及是否衰弱的差异存在统计学意义(P<0.05)；而在性别、婚况、文化程度、BMI值、多重用药、共病情况间的差异无统计学意义(P>0.05)。在衰弱各项指标中，两组在握力下降及步速下降间的差异有统计学意义(P<0.05)，而在其他3项中的差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 认知功能障碍组与认知功能正常组基本资料及衰弱指标比较

2.3认知功能与衰弱分项的二元Logistic回归分析

以有无认知功能障碍为因变量，以衰弱为自变量，控制混杂因素年龄、性别、文化程度、BMI、多重用药、共病情况后，发现5个分项中只有步速下降与认知功能障碍的发生有关(P<0.05)，见表2。

表2 二元Logistic回归分析

3 讨论

近年来，衰弱问题逐渐成为老年医学研究的热点，2013年国际营养与衰老研究所(IANA)和国际老年病学和老年医学协会(IAGG)正式提出“认知衰弱”这一概念，即同时存在认知功能障碍和躯体衰弱，且排除阿尔兹海默症等其他类型的痴呆[3]。认知衰弱具有可逆性，若能早期识别认知衰弱并进行干预，可减少不良健康结局的发生，改善老年患者的功能状态和生活质量[4]。因此，了解认知功能和衰弱间的关系有助于更好地研究认知衰弱，具有十分重要的临床意义。

目前我国对于认知衰弱的流行病学数据还不足，根据现有的研究报告，认知衰弱的总体发生率0.72%～50.12%，且住院患者的发生率明显高于社区老年人[1],本研究中住院患者的认知功能障碍伴衰弱发生率为30.2%。认知功能障碍与衰弱密切相关的原因之一可能是由于二者存在共同的发病机制：①炎症：促炎症状态和抗炎状态之间的失衡可能导致身体功能下降以及脑稳态的失衡。高水平的白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白与老年人的功能和活动状态差[5]、肌力和肌肉质量降低以及海马的萎缩有关[6]，外周炎症还增强了中枢神经系统内的炎症反应，产生神经毒性而导致认知功能下降。②激素水平的变化：研究证明[6]睾酮水平降低可能在身体衰弱和认知衰退之间起中介作用，睾酮水平下降与肌肉质量下降相关，也与握力和活动量下降有关。除此之外，低水平的睾酮影响海马的突触可塑性以及Aβ蛋白的沉积，从而影响认知功能[7]。国外有学者认为[8-9]衰弱分项中的握力及行走速度与老年人的认知功能有关，这与本研究结果一致。在排除混杂因素后，发现仅步速下降与认知功能有关，即行走速度越慢，认知功能越差。

中医认为，认知功能障碍与衰弱均与脾肾两脏密切相关。衰弱综合征(虚劳病)通常为精、气、血、津液和阴阳不足，辩证以气血两虚证、脾虚痰湿证较为常见[10]。在衰弱研究的诸多理论中，“肾虚致衰”最为突出。《素问·上古天真论》有云：“……女子七七，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也；……丈夫五八肾气衰，发堕齿槁；……八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去”。肾为先天之本，蕴藏元阴和元阳，肾藏精，肾精由先天之精与后天水谷精微融合而成，能够化生气、血、津、液，从而推动脏腑气化，濡养全身，肾中精气的盛衰控制着人体的生长及衰老[11]。而脾胃为后天之本，气血生化之源，腐熟运化水谷精微来维持机体的营养，若脾胃功能失常，则气血生化乏源，后天不得充养先天，五脏失养，气血俱损，阴阳失调，肌肉筋骨失于濡养，最终导致衰弱的发生。老年认知功能障碍的病位在脑，主要是年迈体虚导致气血肾精耗损所致[11]，脑为“髓海”，而肾可充骨生髓。在衰老过程中，五脏衰败，脾脏虚衰则运化不能，不得濡养脑窍，加之衰极损及先天之精，影响肾主骨生髓，脑髓渐空[12]。脾肾亏虚则气化不利，导致体内津液不能正常运化而生“痰”，痰湿阻滞气血运行以及气虚血亏可致“瘀”，脾不统血也会导致血液妄行而致“瘀”，痰瘀互结上蒙清窍，日久化火，煎熬津液，损耗阴精，进一步加重气血亏虚，最终导致智能减退。

综上所述，住院患者中衰弱伴认知功能障碍的发生率较高，衰弱是老年住院患者认知功能障碍的危险因素。因此，应特别注意衰弱的早期筛查，对步行速度下降老年患者进行认知功能的评估，采取综合的干预措施，降低不良事件的发生，改善老年患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担。本研究证明了认知功能与衰弱特别是步行速度下降的相关性，但仅仅为横断面研究，无法证明二者的因果关系，有待今后的研究进一步证明。