肩关节镜术中灌洗液温度对患者应激反应及术后康复效果的影响

2021-03-22王茉莉

中国医学创新 2021年29期

王茉莉

【摘要】目的：探討肩关节镜术中灌洗液温度对患者应激反应及术后康复效果的影响。方法：选取2018年9月-2020年9月于本院行肩关节镜手术的80例患者作为研究对象，将其随机分为对照组与研究组，每组40例。对照组使用23 ℃的灌洗液，研究组使用36 ℃的灌洗液。比较两组术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分和镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）评分，低体温情况，术后3、6 h引流液肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量以及出院2个月后治疗优良率。结果：研究组术后1、6 h的VAS评分和RASS评分均显著低于对照组（P<0.05）。研究组发生低体温7例（17.5%），少于对照组的31例（77.5%）（P<0.05），研究组术后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明显低于对照组（P<0.05），研究组治疗优良率为92.5%，高于对照组的75.0%（P<0.05）。结论：肩关节镜术中控制灌洗液温度，可明显减轻术后的应激反应，减少低体温情况的发生，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治疗优良率，值得推广和应用。

【关键词】肩关节镜术灌洗液温度应激反应

Influence on Patients Stress Response and Postoperative Rehabilitation Effect of Lavage Fluid Temperature Intraoperative Shoulder Arthroscopy/WANG Moli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the influence of lavage fluid temperature during shoulder arthroscopy on patients stress response and postoperative rehabilitation. Method： A total of eighty patients who underwent shoulder arthroscopic surgery in our hospital from September 2018 to September 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the control group and the study group， 40 cases in each group. The control group used 23 ℃ lavage fluid， and the study group used 36 ℃ lavage fluid. The VAS score and the RASS score， hypothermia and tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） levels in drainage at 3 and 6 h after surgery and the treatment excellent rate 2 months after discharge were compared between two groups. Result： The VAS scores and RASS scores of the study group at 1 and 6 h after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Hypothermia occurred in 7 cases （17.5%） in the study group， which was less than 31 cases （77.5%） in the control group （P<0.05）. TNF-α， IL-1， IL-6 in the drainage fluid at 3 and 6 h after surgery of the study group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the study group was 92.5%， which was higher than 75.0% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Controlling the temperature of the lavage fluid during shoulder arthroscopy can significantly reduce the postoperative stress response， reduce the occurrence of hypothermia， reduce the levels of TNF-α， IL-1， and IL-6， and increase the excellent rate of treatment， it is worth of promotion and application.

[Key words] Shoulder arthroscopy Lavage fluid temperature Stress response

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.028

肩关节镜技术在肩关节疾病的临床诊断和治疗中得到了广泛的应用。术中需大量的灌洗液填充手术视野，以往采用的灌洗液温度与室温相同[1]。由于肩关节靠近身体主要器官，所以大量灌洗液漏到胸部皮下会引起体温过低[2-3]。术中低温可能导致患者术后发生心血管疾病，增加伤口感染率，会对凝血因子产生影响，甚至增加术后死亡率[4-5]。肩关节镜术中为避免灌洗液导致低体温，需严格控制灌洗液温度[6-7]。选取2018年9月-2020年9月于本院行肩关节镜手术的80例患者作为研究对象，探讨术中灌洗液温度对患者应激反应及术后康复效果的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年9月-2020年9月于本院行肩关节镜手术的80例患者作为研究对象。纳入标准：符合肩关节损伤诊断标准，并确诊;均接受关节镜下微创手术。排除标准：严重肾、心、肝等脏器疾病;存在沟通障碍、精神病史、中枢神经系统疾病史;均具有正常认知能力;临床资料不完整。将所有患者随机分为对照组与研究组，每组40例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法两组手术均由同一医师完成，手术室温度控制在23 ℃，消毒后用4层消毒巾覆盖，对照组使用23 ℃灌洗液，研究组36 ℃恒温灌洗液。生理盐水3 000 mL作为灌洗液，采用同一设备加热灌洗液至规定温度后置于恒温箱。全麻后，将患者置于侧卧位，术中控制收缩压在90～100 mmHg。采用后方入路法进行关节镜检查，应根据患者情况选择辅助通道位置，通常为后外侧或前外侧。首先了解损伤情况，肩袖损伤，应检查肩袖断裂的运动范围和弹性，若出现粘连挛缩，需松解肩袖下表面关节囊，然后在关节镜下转移肩峰下间隙，并进行清创以及增大肩峰下间隙。新月形肩袖损伤，肩袖上表面未发现明显粘连，肩袖运动范围良好，可直接用金属缝合钩固定。L形肩袖损伤，将肱骨大结节用肩袖缝合固定，然后缝合剩余撕裂间隙。U形撕裂，行对侧缝合术，重建固定带线锚钉。最后于侧方入口留置1根直径2 mm引流管，在引流管另外一端接负压球。

1.3 观察指标与评价标准（1）比较疼痛程度与应激反应。采用术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）評分评估两组疼痛程度，疼痛程度与评分呈正相关;采用镇静程度评估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）评分评估两组应激反应，+4代表有攻击性、+3代表非常躁动、+2代表躁动焦虑、+1代表不安焦虑、0代表清醒平静、-1代表昏昏欲睡、-2代表轻度镇静、-3代表中度镇静、-4代表重度镇静、-5代表昏迷，分值越低镇静程度越好。（2）比较两组低体温监测。手术过程中，每隔15 min使用食道温度计记录核心体温一次。术后送往麻醉复苏室，复苏室室温同样为23 ℃，1 h内每隔15 min记录核心体温一次。（3）比较两组术后3、6 h引流液肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量。（4）比较两组出院2个月后治疗优良率。采用本院自制的康复评分表，86～100分为优，70～85分为良，70分以下为差，优良=优+良。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较研究组，男25例，女15例;年龄35～60岁，平均（47.67±3.19）岁;体重46～70 kg，平均（52.67±4.32）kg;其中肩袖损伤16例，肩峰撞击综合征12例，肩关节粘连10例，肩关节脱位2例。对照组，男23例，女17例;年龄34～58岁，平均（46.37±3.12）岁;体重48～71 kg，平均（53.11±4.26）kg;其中肩袖损伤17例，肩峰撞击综合征13例，肩关节粘连9例，肩关节脱位1例。两组性别、年龄、体重等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后VAS和RASS评分比较研究组术后1、6 h的VAS评分和RASS评分均显著低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组低体温发生情况比较研究组发生低体温7例（17.5%），少于对照组的31例（77.5%），差异有统计学意义（字2=28.872，P<0.001）

2.4 两组术后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6比较研究组术后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明显低于对照组（P<0.05），见表2。

2.5 两组出院2个月后治疗优良率比较研究组治疗优良率为92.5%，高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（字2=4.501，P=0.034），见表3。

3 讨论

肩袖是一个半环形的袖套样结构，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌以及小圆肌，其具有控制肩关节运动和维持肩关节稳定的作用[8-10]。如果肩袖发生损伤，肩部会出现疼痛，而且限制肩关节活动，对患者的生活、学习以及工作产生影响[11-12]。肩关节镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，目前已成为肩关节病外科治疗的主要方法[13-14]。但患者术后疼痛的发生率较高，且应激反应较为严重。在这类手术中，大量的灌洗液被用来填充手术视野，灌洗液的温度通常与室温相同[15]。其可能导致体温下降，若患者围手术期体温过低，可能会引发其他并发症（心血管意外、切口感染、恢复时间等增加），也易出现寒战、头痛、头晕、呕吐、恶心、凝血功能障碍等不良事件[16]。体温的变化影响免疫系统，伤口部位产生的炎性细胞因子也在免疫应答中发挥重要作用。

本研究将不同温度的灌洗液应用于肩关节镜手术患者，两组手术过程完全相同，并由同一名资深医生完成。在术后早期，患者出现的应激反应主要集中在交感-肾上腺髓质系统的兴奋上。短暂的应激反应可使机体抵抗损伤的能力增强，但随着应激反应的延续，患者术后指标的正常恢复受到影响。基于上述观点，临床比较关注缓解肩关节镜术后患者的应激反应。本研究结果显示，研究组术后1、6 h的VAS評分和RASS评分均显著低于对照组（P<0.05）。提示适宜的灌洗液温度可显著减轻关节镜术后的即刻疼痛感，显著降低患者术后应激反应，对提高患者生活质量有重要作用。灌洗液温度对关节镜手术患者体温、应激反应及预后的影响已被国内外学者展开研究。一些基础研究表明，灌洗液的温度会导致术后低温。重症低温和长期低温患者心肌缺血、术后心绞痛的发生率分别比正常患者高3、12倍。低温也会影响血液凝固，可能增加术后伤口感染和延迟愈合的风险，低温患者的恢复时间比正常患者长得多[17]。因此，如何避免术中体温过低、减少一系列影响仍是临床实践中的重点和难点。

本研究结果显示，研究组发生低体温7例（17.5%），少于对照组的31例（77.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。提示室温灌洗液致使患者发生低体温现象，当灌洗液温度被提高后，低体温现象明显减少。这与叶陆游等[18]研究结果相似，肩关节镜手术时，大量的室温灌洗会导致患者核心体温降低。室温灌洗也是对身体的物理刺激，灌洗开始后患者核心体温显著降低[19]。因此，采用温灌注液可有效降低术中低体温发生率，有效维持体温，具有临床指导意义。而且用温灌注液并不影响手术视野的清晰度，但应注意避免温度过高导致组织烫伤。有研究发现，TNF-α、IL-1、IL-6是参与正常炎症反应和细胞免疫的促炎性细胞因子，寒冷刺激下，可诱导TNF-α和IL-6水平升高。本研究结果显示，研究组术后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明显低于对照组（P<0.05）。提示寒冷刺激可以影响免疫系统，使炎性细胞因子水平上调。本研究结果显示，出院2个月后，研究组治疗优良率为92.5%，高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（字2=4.501，P=0.034）。

综上所述，肩关节镜术中控制灌洗液温度，可明显减轻术后应激反应，减少低体温情况，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治疗优良率，值得推广和应用。

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