腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的临床研究

于波波 杨华 吴永忠 吕志华

【摘要】 目的：研究經腓骨后外侧入路（TPA）内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折（AF）的临床效果。方法：选取2018年3月-2020年3月于本院治疗的84例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者，按随机数字表法将其分为TPA组和经腓骨入路（TA）组，每组42例。TPA组采用经腓骨后外侧入路内固定术治疗，TA组采用经腓骨入路内固定术治疗。比较两组术中出血量、手术时间、VAS评分、美国矫形外科足踝协会足功能评分系统（AOFAS）评分、骨骼肌肉功能评估量表（SMFA）评分及并发症发生情况。结果：TPA组术中出血量为（243.69±30.12）mL少于TA组的（264.34±35.51）mL，手术时间为（98.72±17.43）min短于TA组的（112.19±23.64）min，术后3 d的VAS评分为（2.39±0.57）分低于TA组的（3.72±0.85）分，术后6个月的SMFA评分为（16.35±2.29）分低于TA组的（32.41±2.75）分，术后6个月的AOFAS评分为（89.63±3.04）分高于TA组的（81.37±5.21）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。TPA组踝关节功能恢复优良率为92.86%高于TA组的76.19%，并发症发生率为4.76%低于TA组的19.05%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF是安全可行的，创伤小、术后疼痛轻且踝关节功能恢复更佳，可降低并发症发生率，提高患者生活质量。

【关键词】 踝关节骨折 旋后外旋型Ⅳ度 腓骨后外侧入路 腓骨入路 踝关节功能

The Transfibular Posterolateral Approach Internal Fixation Treatment after Supination and External Rotation Type Ⅳ Ankle Fracture Clinical Research/YU Bobo， YANG Hua， WU Yongzhong， LYU Zhihua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： 0-021

[Abstract] Objective： To study the transfibular posterolateral approach （TPA） internal fixation treatment of supination and external rotation type Ⅳ after the clinical effect of ankle fractures （AF）. Method： A total of 84 patients with supination and external rotation type Ⅳ ankle fracture treated in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected， they were divided into TPA group and TA group according to random number table method， with 42 cases in each group. TPA group was treated with transfibular posterolateral approach internal fixation， and TA group was treated with transfibular approach internal fixation. The amount of intraoperative blood loss， operative time， VAS score， AOFAS score， SMFA score and complications were compared between two groups. Result： The intraoperative blood loss in the TPA group was （243.69±30.12） mL， which was less than （264.34±35.51） mL in the TA group， the operative time in the TPA group was （98.72±17.43） min， which was shorter than （112.19±23.64） min in the TA group， VAS score of 3 d after operation in the TPA group was （2.39±0.57） points， which was lower than （3.72±0.85） points in the TA group， the SMFA score at 6 months after operation in the TPA group was （16.35±2.29） points， which was lower than （32.41±2.75） points in the TA group， and the AOFAS score at 6 months after operation in the TPA group was （89.63±3.04） points， which was higher than （81.37±5.21） points in the TA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of ankle function recovery in the TPA group was 92.86%， which was higher than 76.19% in the TA group， and the incidence of complications in the TPA group was 4.76%， which was lower than 19.05% in the TA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TPA fixation treatment after supination and external rotation type Ⅳ AF is safe and feasible， small trauma， postoperative pain， and better recovery of ankle function， which is beneficial to reduce the related complications， improve patient quality of life.

[Key words] Ankle fracture Supination and external rotation type Ⅳ Transfibular posterolateral approach

Transfibular approach Ankle function

First-author’s address： Jingdezhen Second People’s Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.005

踝关节骨折（AF）属于关节内骨折，患者多伴有踝关节肿胀、疼痛及活动受限等症状，Lauge-Hansen分型中以旋后外旋型较为多见。旋后外旋型Ⅳ度AF的治疗主要以切开复位内固定术为主，有利于重建患者踝关节解剖结构，促使关节稳定性得以恢复，改善踝关节功能[1-2]。经腓骨后外侧入路（TPA）和经腓骨入路（TA）作为切开复位内固定术中两种常用的入路方式，但目前针对采取何种手术入路取得的效果更佳，尚无确切的证据[3-4]。鉴于此，本研究将探究经TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的临床效果，并与TA内固定术治疗效果进行比较，以期为内固定术式入路的选取提供依据，优化旋后外旋型Ⅳ度AF治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2020年3月本院治疗的84例旋后外旋型Ⅳ度AF患者。纳入标准：（1）患者均经外旋应力试验及影像学检查确诊为旋后外旋型Ⅳ度AF;（2）均为单侧闭合性骨折;（3）认知功能正常，无精神疾病史。排除标准：（1）患有骨肿瘤或骨关节炎等其他骨病;（2）合并肝、肾功能不全;（3）存在手术治疗禁忌证;（4）凝血功能障碍;（5）病理性、陈旧性踝关节骨折。按照随机数字表法将患者分为TPA组和TA组，每组42例。本研究获医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术均由同一组医护人员完成，患者均采用连续硬膜外麻醉，取平卧位。TPA组采用TPA内固定术治疗，于腓骨后方取长约10 cm切口，将皮肤、皮下组织及筋膜切开，注意对腓肠神经、小隐静脉的保护，对腓骨长、短肌后缘进行分离，显露中长屈肌，进入点取于腓骨短肌、长屈肌间隙，将长屈肌、踝骨折部位暴露，随后对外踝、后踝、内踝进行复位固定，依据后踝骨折情况采用空心钉固定或T形钢板支撑固定，对螺钉长度进行严格控制，保障关节面平整，于C臂机下证实复位固定效果后，止血、缝合，术后定期复查，并依据复查结果指导患者进行踝关节功能锻炼。TA组采用TA内固定术治疗，取长约12 cm切口于外踝部位经腓骨后缘向外踝尖端弧向前下端，游离周围组织，暴露胫骨远端后外侧骨折、踝关节外侧部位，对后踝、外踝、内踝部位进行复位固定，从前外向后外复位后踝，采用中空拉力螺钉固定，经C臂机下证实复位固定效果，止血、缝合，术后定期复查，并依据复查结果指导患者进行踝关节功能锻炼。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术中及术后恢复指标。包括术中出血量、手术时间、术后3 d的VAS评分、术后6个月AOFAS评分、术后6个月SMFA评分。VAS评分范围0～10分，评分越高则疼痛越剧烈[5-6]。术后随访6个月，采用AOFAS踝-后足量表评估，主要包括肌力、活动范围、疼痛、行走功能、踝关节稳定性和活动能力等方面，评分范围0～100分，依据评分高低分为优、良、中、差四个维度，分别对应评分90～100分、75～89分、50～74分、<50分[7-8]。优良=优+良。术后6个月时依据SMFA评分量表评估生活质量及功能状态，主要包括下肢功能、上肢功能及情绪功能等方面，采用1～5分计分法，总分100分，评分越高则生活质量及功能状态越差[9-10]。（2）比较两组术后6个月踝关节功能优良率。（3）比较两组并发症发生情况，包括切口感染、行走疼痛和发热。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 TPA组男25例，女17例;年龄26～75岁，平均（45.67±5.12）岁;受伤至手术时间2～6 d，平均（4.38±0.34）d;AOFAS评分35～58分，平均（44.81±3.27）分;SMFA评分44～67分，平均（53.38±4.03）分;致伤原因：交通伤20例，高处坠落伤22例。TA组男22例，女20例;年龄26～76岁，平均（45.73±5.07）岁;受伤至手术时间2～7 d，平均（4.42±0.31）d;AOFAS评分34～56分，平均（45.08±3.23）分;SMFA评分43～71分，平均（53.12±3.96）分;致伤原因：交通伤19例，高处坠落伤23例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中及术后恢复指标比较 TPA组术中出血量少于TA组，术后3 d的VAS评分、术后6个月的SMFA评分均低于TA组，手术时间短于TA组，术后6个月的AOFAS评分高于TA组，差异均有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.3 两组踝关节功能比较 TPA组踝关节功能恢复优良率高于TA组，差异有统计学意义（字2=4.459，P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 TPA组并发症发生率低于TA组，差异有统计学意义（字2=4.087，P<0.05）。见表3。

3 讨论

旋后外旋型AF是指踝关节处于旋后位时在外旋暴力直接作用下所致，踝关节作为人体负重最大关节，后踝在维持踝关节稳定性及行走的生理功能中发挥重要作用[11]。后踝解剖位置特殊，骨折后会造成踝关节僵硬疼痛，若未能及时治疗会导致距骨后外侧半脱位及踝功能障碍[12-13]。內固定术为治疗该类骨折的常用术式，手术入路主要以TA、TPA两种为主。

TA作为内固定术中常用的入路方式，需要暴露胫骨远端后外侧骨折及后踝，骨折部位显露后完成修复及固定处理[14]。后踝周围存在骨折断端、内植物表层，且该部位皮肤较薄，采用TA内固定术治疗需对韧带、筋膜大面积游离，同时充分暴露后踝时，需要外翻腓骨远端骨折块，会对关节组织及周围软组织造成损伤，术后患者疼痛明显，增加术后行走疼痛等并发症的发生，不利于患者术后早期活动，影响骨折愈合时间[15-16]。本研究结果显示，TPA组术中出血量少于TA组，术后3 d的VAS评分、术后6个月的SMFA评分均低于TA组，手术时间短于TA组，术后6个月的AOFAS评分高于TA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TPA组并发症发生率低于TA组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示与TA内固定术相比，TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF具有创伤小、并发症少及术后疼痛轻微等优点，能够促进骨折愈合，提高踝关节功能恢复效果，提高患者生活质量，临床应用安全可靠。TPA内固定术切口取于腓骨后缘及跟腱外缘间，于肌间隙将后踝显露，能够防止损伤踝关节前侧关节囊的[17-18]。TPA内固定术中在直视关节面下完成解剖复位，有利于保护踝关节内组织，减轻对踝关节局部血供的影响，减轻患者术后疼痛程度，允许患者早期功能锻炼，加快机体恢复，促使患者生活质量及踝关节功能得以改善[19-20]。虽然本次研究中TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF取得的效果优于TA内固定术，但临床实际操作中需要严格把握手术适应证，其中针对后踝骨折偏内的骨折患者不适宜使用TPA内固定术治疗，同时本次研究中随访时间短且样本量较小，可能会对研究结果准确性造成一定影响，仍需经后续进一步深入研究以明确TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF的近期及远期疗效，以指导临床治疗。

综上所述，TPA内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF是安全可行的，创伤小、术后疼痛轻且踝关节功能恢复更佳，有利于减少相关并发症，提高患者生活质量。

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（收稿日期：2021-01-21） （本文编辑：张明澜）