踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗

蒋骏伟+刘佳+冉春

摘要：目的 探讨踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法。方法 回顾性分析2008年07月～2014年10月我科采用钢板联合下胫腓拉力螺钉内固定治疗的35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折患者的临床治疗。结果 随访8～25个月，平均11个月，据Baird-Jackson评分系统进行功能评定：优30例，良2例，差3例（优良率91%），2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折远期发生创伤性踝关节炎；全部病例未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及断裂等情况。结论 踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤通过切开复位钢板联合下胫腓拉力螺钉的手术治疗方法是一种简单有效的治疗方法。

关键词：下胫腓联合分离；踝关节骨折；内固定

踝关节骨折是临床骨科常见疾病，临床上多合并下胫腓联合损伤和三角韧带等其他损伤，如果治疗不当会造成踝关节的不稳定，导致慢性疼痛、创伤性踝关节炎以及撞击综合征等并发症。因此踝关节骨折伴下胫腓联合分离治疗要求是尽可能地解剖复位和有效内固定，早期功能锻炼，减少并发症发生。本文探讨了踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2008年7月～2014年10月我科共收治35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折，其中，男18例，女17例；年龄22～65岁，平均32岁。摔伤扭伤15例，交通事故伤14例，高处坠落伤6例，按Lange-Hanson分类：旋后外旋型17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例；旋前外展型10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；旋前外旋型8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。伤后手术时间5 d～11 d，平均7 d；10例患者合并后踝骨折，其中5例后踝骨折累及关节面大于25%。

1.2手术方法 手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定；后踝骨折块累及关节面大于25%均予以拉力螺钉固定，外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用拉力螺钉固定。其中6例患者术中探查见深层三角韧带损伤时，予以先修复三角韧带；最后，将下胫腓联合分离复位后检查是否稳定，若需要螺钉固定，采用直径3.5 mm的螺钉在距踝关节面2～3 cm平行胫距关节面向前倾斜25°～30°，进钉时保持踝关节背屈5°；下胫腓拉力螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定。

1.3术后处理 术后常规石膏外固定、消肿、止痛等对症处理，术后3 d行踝关节被动背伸及屈曲运动，3 w后拆除石膏外固定，并根据骨折愈合情况逐渐负重，骨折愈合后取出内固定。

2结果

本组病例随访8～25个月，平均11个月；骨折愈合时间14～22 w，平均15 w；根据Baird-Jackson评分系统进行功能评定（疼痛、关节稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线测量）：优30例，良2例，差3例（优良率91%），2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及斷裂等情况。

3讨论

踝关节骨折多合并下胫腓联合损伤及踝部韧带结构损伤，尤其是内侧三角韧带断裂。现在的研究已表明踝关节内侧韧带对维持踝关节稳定性起重要的作用[1]。而三角韧带是踝关节内侧结构中最重要的稳定结构，但三角韧带修复却存在争议；Geissler等[2]认为浅层三角韧带主要控制距骨的外翻，深层三角韧带防止距骨外移。Burns等[3]研究结果表明完全切断下胫腓联合韧带后，如内侧结构完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及关节峰值压力均无明显变化，但三角韧带的张力明显增加。如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增宽，胫距关节面接触面积减少39%，关节峰值压力增加42%。可见三角韧带才是控制下胫腓联合和距骨稳定的重要结构。李凡[4]的生物力学实验也证实：固定内、外侧骨性结构后，修复三角韧带不固定下胫腓联合与固定下胫腓联合不修复三角韧带相比较，两种手术方法对骨折愈合的影响无显著性差异，但是对术后疗效的影响前者明显优于后者，有显著性差异，说明修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。但也有不同观点，Amendola的临床研究表明[5]：只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，即可以使三角韧带获得愈合；只有当三角韧带进入关节内并阻止距骨复位时，才有显露三角韧带的指征。依据上述理论，本组病人术前结合损伤机制及影像学检查，怀疑有三角韧带损伤的，术中均探查三角韧带，发现6例患者合并有深层三角韧带损伤，术中予以修补，术后恢复优良。

下胫腓联合由胫腓骨远端与下胫腓韧带复合体构成，下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节运动而出现相应运动，这使踝穴既保持紧固又有一定的弹性和适应性，使踝关节保持稳定[6]。下胫腓拉力螺钉固定的最佳位置是在距胫距关节近端2～3 cm，由后外向前内成角25°～30°置入。下胫腓联合拉力螺钉固定是我们常用的固定方法，但采用固定3层皮质还是4层皮质仍存在争论。Karapinar等[7]认为，采用3层皮质螺钉固定比4层皮质螺钉固定的术后踝关节功能更加稳定。Moore等[8]研究认为：3层皮质固定或4层皮质固定均可，但患者术后不遵医嘱而过早负重，则3层皮质固定复位失败率较高。费骏等[9]研究认为无论是3层皮质还是4层皮质固定均能使踝关节的应力强度和刚度较正常有所增加，其中4层皮质固定所提供的应力强度高于3层皮质固定，但两者间并不存在明显的统计学差异。通过螺钉固定使踝关节应力强度增加，但同时也限制了腓骨的旋转活动，踝关节活动范围变小。长时间固定会导致螺钉松动，甚至断裂。因此不应过分强调螺钉坚强固定，否则会影响踝穴对距骨的顺应性调节。我们本组病人均采用3层皮质螺钉内固定，术后8～12 w未取出下胫腓拉力螺钉，随访并未发现螺钉断裂、创伤性关节炎的发生等情况。

踝关节骨折合并下胫腓联合损伤是骨科常见的疾病，如果治疗不当会造成踝关节的不稳定，导致慢性疼痛、创伤性踝关节炎以及撞击综合征等并发症。我们采用的钢板联合下胫腓拉力螺钉固定此类损伤取得不错的临床结果，是一种简单有效的治疗方法。

参考文献：

[1]Mazur JM，S chwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-t erm follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.

[2]Geissler WB，Tsao AK，Hughes JL.Fracture and injuries of the ankle.In：Rockwood CA，Greens DP，Bucholz RW，et al.Fractures in adults[M].4th ed.New York：Lippincot t-Raven，1996：2201-2254.

[3]Burns WC，Prakash K，Adelaar R，et a l.Tibiotalar joint dynamics：indications for the syndesmotic screw-a cadaver study[J].Foot Ankle，1993，14：15.

[4]李凡，方煌，勘武生，等.踝關节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗及临床意义[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（7）：545-548.

[5]Amendola A.Con troversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle[J].Foot Ankle，1992，13：44.

[6]汤峰，王勤业，徐忠良，等.缝合锚弹性固定生理重建修复下胫腓联合损伤[J].中国组织工程研究，2013，17（30）：5466-5471.

[7]Karapinar H，Kalenderer O，Karapinar L，et al.Effects of three orfour codex syndesmotic fixation in ankle fracture[J].J Am PodiatrMed Assoc，2007，97（6）：457-459.

[8]Moore JA Jr，Shank JR，Morgan SJ，et al.Syndesmosis fixation：a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardwareremoval[J].Foot Ankle Int，2006，27（8）：567-572.

[9]费骏，赖震，魏威，等.不同内固定方法对下胫腓联合损伤稳定性重建的生物力学研究[J].中国骨伤，2015，28（12）：1147-1152.

编辑/申磊