腹腔镜全胃切除术后不同消化道重建方式对胃癌患者胆囊收缩功能及术后并发症的影响

李自力，谢小英

(四川省大邑县人民医院胃肠外科，四川 成都 611330)

全球各种肿瘤疾病中，胃癌患者病死率排第2位[1，2]。有报道胃癌发病率正呈逐年升高趋势，严重威胁患者生命安全[3]。在腹腔镜技术不断发展条件下，腹腔镜全胃切除术亦得到了广泛应用。手术治疗会对患者消化道造成一定程度损伤，影响到胃分泌消化液、储存以及消化食物等功能[4]。临床认为，消化道重建关系到术后患者营养状况恢复，是术后工作的难点。当前消化道重建手段种类繁多，常用方式包括Roux-en-Y重建术以及功能性空肠间置代胃重建术(functional jejunal interposition，FJI)等，寻找较佳手段对患者术后康复意义重大[5]。本文主要比较两种手术方式对腹腔镜全胃切除患者胆囊收缩功能恢复、术后并发症发生率的影响，为消化道重建方式的选择提供一定指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年8月至2019年9月在我院实施腹腔镜全胃切除术的胃癌患者98例，纳入标准：①经腹部CT、消化道造影、常规胃镜与组织学病理结果确诊为胃癌；②肿瘤TNM分期II～IV期；③具有手术适应症；④对本研究知情并且同意参与。排除标准：①伴随代谢性疾病；②伴随血液系统疾病或者自身免疫功能障碍；③具有麻醉禁忌证；④合并其他恶性肿瘤；⑤伴随严重心肝肾等功能障碍。按照随机数字表法分为两组各49例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究符合本院伦理委员会有关审批要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法A组采取FJI手术方式：在与屈氏韧带下相应远端空肠相隔15～20 cm处，有效离断空肠，注意对带血管蒂空肠进行相应游离处理(20～25 cm)，于横结肠无血管区域内系膜处穿过，然后于横结肠上方近端实施侧端吻合食管相关操作，远端则需行端侧与十二指肠吻合，对患者游离段空肠断口实施端端吻合操作。B组采取Roux-en-Y重建术：完成十二指肠残端常规封闭操作后，选择与Treitz’s韧带之间间隔15～20 cm位置将空肠切断，然后进行该术常规吻合操作。术后对2组患者随访6个月，记录并发症情况。

1.3 观察指标比较两组手术指标(重建时间、术中出血量)、术前与术后6个月后营养代谢状态、胆囊收缩指标；观察胃肠功能(主要为代胃肠管最大径值与管内钡剂停留时长)、术后并发症情况等。记录体质量指数(Body Mass Index，BMI)变化。以迈瑞全自动血细胞分析仪(型号：BC-5000)检测血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)与血清白蛋白(ALB)水平；预后营养指数(nutritional prognostic index，PIN)计算公式为：血清ALB×10+总淋巴细胞计数×0.005。通过酶联免疫吸附法完成血清胆囊收缩素(CCK)表达的检测；采取B超仪(型号：NemioMX，日本东芝)测量患者胆囊容积以及胆囊排空率；通过食道钡餐检查获得胃肠功能指标。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验或Yates校正卡方检验法；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较两组患者重建时间以及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者营养代谢指标比较术后A组患者BMI、Hb、TP、PIN均较术前升高，且这些指标水平均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 两组患者营养代谢指标比较

2.3 两组患者胆囊收缩功能术后A组胆囊容积以及CCK水平低于B组，胆囊排空率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者胆囊收缩功能变化比较

2.4 两组患者术后并发症比较A组R-S综合征以及倾倒综合征发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

2.5 两组患者术后胃肠功能比较术后6个月A组患者代胃肠管最大径值明显大于B组，管内钡剂停留时长明显长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后胃肠功能比较

3 讨论

消化道重建主要是为了让患者拥有正常消化道功能，有效维持机体营养状况，改善预后[6]。对于消化道重建术而言，理想效果是恢复十二指肠正常生理通道，同时构建食物贮袋，防止或最大限度降低术后反流等各种不良反应风险，且相关操作不能太过复杂。有报道指出，全胃切除后，各种消化道重建手段方法不尽相同，并且效果各有千秋，但是当前尚无被学界统一认可最佳方式[7，8]。Roux-en-Y重建术已经被多数医师认可，在国际上较通行[9，10]。但是，该术式亦存在不足之处，如食物不经过患者十二指肠，可能影响到正常消化吸收功能；横断空肠，导致肠道与相应神经传导完整性受到损害等。现阶段，国际上基本肯定了重建储袋在患者消化道重建过程中的必要性。然而，医学界对于保留患者十二指肠食物顺利通过、保护肠道与其神经功能完整性方面尚存有争议。FJI有效克服了以往重建手段的不足，创新性采取了适度结扎概念，其于不切断空肠条件下，不仅对贮袋功能进行了重塑，同时又保留了人体十二指肠消化通路、相应肠道与其神经传导过程完整性[11，12]。本研究中，A组术后BMI、Hb、TP、PIN均较B组明显更高，与余涛等[13]研究结论一致，说明FJI患者术后处于较佳营养状态。此外，A组术后6个月代胃肠管最大径值明显大于B组，且管内钡剂停留时长明显更长，提示FJI更有利于术后胃肠功能恢复。分析原因，主要因为空肠间置后有效保留患者十二指肠通道，有利于食物通过合成胆汁与胰液，从而加快食物消化吸收，起到调节胃肠激素水平作用[14，15]。本研究术后检查发现，A组胆囊容积以及CCK表达量均较B组明显减小，胆囊排空率则显示更高，提示FJI更有有利于胆囊收缩功能快速恢复。对于A组患者CCK表达上调，主要由于人体消化道结构变化造成胃容积减小，这时进食将会造成血糖浓度增加以及血容量减小，伴随肠管膨胀现象，使得CCK分泌增多。有报道称，间置空肠法的应用可以降低倾倒现象以及返流性食管炎等相关并发症发生率，确保食物顺利到达并经过十二指肠，维持肠管神经肌肉各项功能连续性，更益于生理消化以及营养物质吸收[16]。本研究中，A组术后R-S综合征与倾倒综合征发生率较B组明显更低，表明FJI术后并发症风险较小。可能因为Roux-en-Y术不能发挥储物功能，在预防胆汁反流方面无明显作用，食物进入体内后被快速排空，增加了倾倒综合征风险；间置空肠法优势在于空肠管扩张，加上胃肠管代偿能获得部分储物代胃效果，故患者倾倒综合征较少。关于2组反流性食管炎相当和以上研究结论不相符，可能因为本次研究所取样本较少，具有一定局限性。

综上，相较于Roux-en-Y重建术，胃癌患者腹腔镜全胃切除术后选择FJI可促进胆囊收缩功能恢复，机体营养代谢以及消化吸收功能更好，且术后并发症少，具有较高应用价值。