C5/6 Prestige LP 人工颈椎间盘置换术后不同屈伸运动特性的临床疗效观察

江 洋，刘 浩，戎 鑫，丁 琛，孟 阳，王贝宇，王 翰

(1.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041；2.成都医学院第二附属医院，核工业四一六医院脊柱骨科，四川 成都 610051)

Prestige LP颈椎间盘系统是获得FDA上市批准的人工颈椎间盘之一，长期随访结果[1，2]显示Prestige LP椎间盘置换术后10年仍然是安全有效的，患者满意度高。尽管如此，仍旧有13.8%因为邻近节段退变(ASD)行二次手术，以及9%的IV级异位骨化率(HO)。既往研究证明[3，4]Prestige LP间盘置入后能保留脊柱功能单位(FSU)的活动范围(ROM)，但置换术后旋转中心的改变会导致FSU在矢状面运动方式的改变，而这种改变是否是人工颈椎间盘置换术(ACDR)术后临床不良结局的危险因素，目前国内外尚无相关研究报道。基于此，在Prestige LP间盘置换术后，根据置换节段矢状面前屈、后伸范围大小的不同，将研究对象分为屈>伸、屈=伸、屈<伸三组。为证实这种屈伸活动特性差异对ACDR术后临床疗效的影响，进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2016年12月于四川大学华西医院脊柱外科行人工颈椎间盘置换术(ACDR)患者110例，纳入标准：诊断明确并经正规保守治疗无效6月患者，置换节段退变程度轻，椎间高度丢失不超过50%，置换节段术前活动度不小于6°，置换节段为C5/6，Prestige LP间盘；排除标准：手术目标节段存在不稳，椎间隙高度丢失超过50%，存在明显骨赘；后方小关节严重退变；颈椎反弓。110例中男51例，女49例；年龄26～63岁[(43±8.12)岁]。本研究为回顾性病例对照研究，已通过四川大学华西医院临床试验与生物医学伦理专委会审查。在颈椎侧位片上沿假体终板上下缘(术前为椎体上下缘)作直线，两直线相交度数即为C5/6间盘角(开口向前为正，向后为负)。不同位置的间盘角度之差即为不同活动范围。当前屈ROM大于后伸ROM，即为屈>伸组，反之为屈<伸组，当前屈与后伸ROM相差不到1°时为屈=伸组。三组患者在性别，年龄、手术时间、出血量，随访时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法麻醉满意后，患者取仰卧位；经Smith-Peterson入路显露目标节段椎前筋膜，术中C臂透视节段无误后切除目标节段椎间盘，Casper撑开器适度撑开椎间隙，切开后纵韧带并行椎管减压；椎管内止血满意后，植入合适型号的人工颈椎间盘假体；逐层关闭手术切口。术后第1天至3周，行颈椎屈伸、左右侧、左右旋的功能锻炼，颈托保护至术后3月。

1.3 随访分别于术前、术后即刻(1周内)、术后3、6、12、24月及末次随访时进行数据采集。影像学检查包括颈椎正侧位和过伸过屈位X射线片，影像学数据由两位独立脊柱外科医生在华西医院PACS系统上测量，当测量存在大于3°差异时，重新测量后取其平均值。在末次随访的X射线片上按照异位骨化分级(HO)系统评定：0级归为无异位骨化、1～4 级归为异位骨化、3～4级归为重度异位骨化。

1.4 临床评估指标分别在术前及术后随访时采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]评价患者颈肩部疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。采用颈椎功能障碍指数(NDI)[6]、日本骨科协会(JOA)[7]评估颈脊髓功能恢复程度：NDI指数降低、JOA评分增高提示颈脊髓功能恢复。

1.5 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，单独连续变量比较采用配对样本t检验(正态分布变量)或Mann-WhitneyU检验(非正态分布变量)；三组间数据比较采用单因素ANOVA分析(正态分布变量)或Kruskal-WallisH检验(非正态分布变量)；三组HO发生率之间的比较采用卡方检验，三组间不同等级HO的差异使用Kruskal-WallisH检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

末次随访时，三组患者VAS、JOA及NDI评分均较术前明显改善(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。三组整体曲度及ROM均较术前比较有所增加(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；除屈<伸组Cobb角较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，三组置换节段ROM、Cobb角较术前比较差异无统计学意义 (P>0.05)，但屈>伸组置换节段活动度较其他两组更大(P<0.05)，见表3。末次随访时，屈<伸组HO发生率显著高于另外两组(χ2分别为12.82，13.57)(P<0.05)，见表4。

表2 三组临床疗效评分比较 (分)

表3 三组影像学评价结果比较 (°)

表4 三组异位骨化结果比较

3 讨论

Prestige LP人工颈椎间盘是目前临床常用的、获得FDA上市批准的人工颈椎间盘之一，独特的“球槽”设计使间盘拥有可移动旋转中心，允许假体进行屈伸、侧屈、旋转以及在矢状面上的前后平移活动，有利于脊柱运动单元恢复正常功能。本研究共纳入110例行C5/C6单节段Prestige LP人工颈椎间盘置换术的患者，平均随访31.2个月，临床效果满意；末次随访时颈椎整体曲度、颈椎整体活动度和手术节段活动度都得到了有效保留，与术前相比差异无统计学意义(P>0.05)；根据手术节段术后屈曲活动度和后伸活动的大小，我们将110例患者分成了三组，平均随访时间无显著差异，其中屈<伸组患者末次随访时HO的发生率更高。

本组病例HO总发生率为17.27%，其中1、2级HO占11.82%、3、4级HO占5.45%，与之前研究结果一致[8，9]。三组HO发生率相互比较，屈<伸组HO发生率高于屈>伸和屈=伸组，且5例重度HO病例均发生在屈<伸组。分析原因如下：首先屈<伸组男性患者比例较高，Hui等[10]研究证实男性是引起ACDR术后异位骨化增高的因素。其次，间盘角改变较大，提示术中可能打磨了更多终板前缘来维持节段前凸，并增加了松质骨的暴露，从而导致异位骨化率增高。Wenger等[11]研究证明手术过程中的过度骨暴露及骨屑可能是HO的危险因素；有研究者推测对椎体终板的损伤可能是诱发异位骨化出现的原因。再次，ACDR术后间盘角度改变越大，对颈椎局部和周围生物力学环境改变越大，Hu等[12]指出术后即刻间盘开口角度较术前增加5°以上是HO形成的危险因素，宋卿鹏等[13]指出人工颈椎间盘角后凸可能会导致CADR术后远期高等级HO发生率增高。Wachowski等[14]认为纠正局部后凸为前凸会导致椎间盘前移的风险增高，而这种剪应力和骨-间界面的不稳定性可能是HO形成的另一个促成因素；最后由于随访时间不同，亦可能术后HO发生率不同的原因。Gornet等[1]发现术后10年，Prestige LP间盘4级异位骨化从2年的1.2%增加到10年的9.0%。本研究证明术后矢状面运动方式较术前改变过大可能会导致HO发生率增高，因此笔者建议在保证间盘初始稳定性的前提下，适当打磨骨性终板，避免盲目追求间盘向前张开角度以改善局部后凸及颈椎整体生理曲度的手术操作。

本研究不足之处：①回顾性研究存在选择偏倚，部分没有完成随访的患者未被纳入研究，无法评估该部分患者临床效果是否满意、颈椎活动是否保留；②患者在术后不同阶段恢复的程度不同，这将干扰研究结果。本组患者平均随访31.3个月，有报道[2]称PrestigeLP间盘单节段置换术后40天即可基本恢复正常工作生活，因此随访时间长短不同对临床效果影响较小，但异位骨化的发生具有随时间延长发生率提高的特点，因此对异位骨化的评价需要谨慎对待。

综上所述，C5/6单节段Prestige-LP间盘置换术后，矢状面不同屈伸运动特性不影响患者早、中期临床疗效，ACDR术后间盘后伸活动度大于屈曲活动度可能是异位骨化率增高的相关因素。