超声鉴别涎腺良恶性肿瘤的现状分析

陈 静，陈 琴，2

(1.川北医学院，四川 南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都 610072)

涎腺肿瘤约占所有头颈部肿瘤的3%，以腮腺、颌下腺及舌下腺在内的大涎腺受累多见，其中约80%发生在腮腺[1，2]。涎腺肿瘤的主要治疗方式是外科手术切除[3]，良恶性肿瘤的手术方式和手术范围不同，治疗方案主要取决于肿瘤的组织学类型，腮腺肿瘤常见的手术方式包括囊外剥离，部分、浅表、全部或根治性腮腺切除术等[4]，良性肿瘤手术范围及损伤较小，部分良性肿瘤的患者甚至可选择随访[5]；恶性肿瘤需要一并切除肿块和腺体，并进行转移淋巴结清扫，部分恶性肿瘤需辅以放疗，如腺样囊性癌具有侵袭性较强，具有嗜神经性及远处转移的特点，其标准治疗方式为手术切除为主及术后辅助放疗[6]，术后可能会导致面神经麻痹或Frey综合征等术后并发症，严重影响患者的生活质量[7]。因此术前鉴别涎腺肿瘤的良恶性在制定手术计划中起着重要的作用。由于涎腺肿瘤在早期缺乏特异性症状和体征，术前在临床上难以确定其性质[8]，目前术前鉴别诊断主要依靠影像学检查。计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)、细针吸取细胞学(FNA)、正电子发射断层扫描(PET)等检查因有辐射、费用高、有创、耗时等缺点，常不作为涎腺疾病的首选检查。超声波检查因其安全、快捷、低成本、易重复等特点，已成为浅表器官最常用的检查手段，其可以提供有关病变大小、形状、回声、与周围组织的关系等信息[9]。近年来，弹性成像、超声造影等超声新技术在涎腺领域的应用受到了关注和认可，与常规高频超声相结合，有助于在无创条件下较为准确判断涎腺肿块的性质。

1 高分辨率超声

包括常规灰阶超声和彩色多普勒超声，可对涎腺肿瘤进行准确的定位，并且能清楚地显示肿块的形态学特征及血供情况。有研究证实涎腺良恶性肿瘤在形态、边界、包膜、内部回声、质地、后方回声、血流信号等方面存在差异。良性涎腺肿瘤的典型超声特征是圆形或卵圆形、边界清楚、内部回声均匀、质地软或中等、血流信号不丰富，后方回声增强；而提示恶性肿瘤的超声特征是不规则形状、边界不清或有成角及毛刺、回声结构不均匀、质地较硬、可见针尖样钙化，肿块内部血流信号丰富，且可伴有颈部淋巴结转移[10～12]。但一些研究证实仅用常规超声鉴别涎腺肿块的能力有限，Liu等的一项回顾性研究发现良恶性腮腺肿块的常规超声特征无统计学差异(P>0.05)，其评估腮腺肿块性质的敏感性仅为53.3%，特异性和准确性分别为77.1%和72.4%[13]。Kong等2019年的一项Meta分析也得出了类似的研究结果，发现超声评估涎腺良恶性肿块的特异性高，而敏感性最低[14]；同时有研究者对良恶性肿块的血流特点进行了研究，证实恶性肿块的血流信号更为丰富，且收缩期峰值速度(PSV)、阻力指数(RI)均显著高于良性肿块，结合二维灰阶超声可为涎腺良恶性肿块的鉴别诊断提供可靠依据[11]。然而，涎腺良恶性病变的灰阶超声和彩色多普勒特征有重叠[10]，许多良性肿瘤，特别是多形性腺瘤，可能出现不规则形状，具有与恶性病变难以区分的不均匀回声结构[15]，也有研究者认为以上常规超声特征可能不足以区分恶性肿瘤和良性病变，因为轮廓清晰、轮廓光滑的肿瘤也可以代表低度恶性涎腺肿瘤[14]。苟加梅等[16]的研究也证实腺泡细胞癌常规超声大部分表现为边界清楚、形态规则的不均匀低回声肿块，他们认为常规超声不能用于鉴别涎腺腺泡细胞癌与多形性腺瘤，但可根据超声造影表现的不同相鉴别。即使同为多形性腺瘤(由上皮、黏液样及软骨样组织组成)[17]，因其病理组织成分比例不同，超声表现也会有差异[18]。常见的良性肿瘤warthin瘤具有类似恶性肿瘤的血供特点，但结合灰阶超声及超声造影检查可将其与恶性肿瘤鉴别。因此，常规超声鉴别涎腺良恶性肿瘤具有一定的局限性。

2 超声弹性成像

是根据受到外力压迫后组织发生变形或位移的不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，恶性病变组织通常比良性病变组织更坚硬，压力条件下硬组织比软组织更少出现形变或位移，因此可用来鉴别病灶的良恶性[19]，并且可以定性或定量的评估肿块的弹性，已被认为是评估甲状腺、乳腺及肝脏病变的有效方法[20]。涎腺肿瘤主要位于腮腺、颌下腺、舌下腺，位置表浅，其中绝大多数腮腺肿瘤发生在浅叶[19]，近年来实时弹性成像技术被当做鉴别涎腺肿块性质的一种新技术，其可提供常规超声以外的肿块的硬度信息，国内外学者对其诊断价值进行了大量研究。Altinbas等通过使用弹性评分(范围0～6)来确定实时应变弹性成像在腮腺肿瘤鉴别诊断中的性能，发现实时应变弹性成像在良恶性腮腺肿瘤鉴别诊断中比常规超声评价更具价值，但腮腺良恶性肿块(如多形性腺瘤和部分恶性肿瘤)的弹性值有重叠，因此单根据弹性成像预测腮腺肿块的性质存在一定的不确定性[21]。与此同时，有研究者对涎腺肿瘤进行弹性评分(1～4分)，研究结果显示良性肿瘤的弹性成像评分中位数为2(1～3分)，恶性肿瘤的弹性成像评分中位数为3(2～4分)，良恶性肿瘤的弹性成像评分差异有统计学意义(P<0.05)，得出的结论是超声弹性成像有助于良恶性病变的鉴别诊断，可提高腮腺肿块的无创诊断准确性[22]。但Li等的一项Meta分析通过9项前瞻性研究评估了弹性成像的诊断性能，9项研究的敏感性为53.85%～93.02%，特异性为52.54%～89.04%，分析发现实时弹性成像的灵敏性为76%，特异性为73%，相对于甲状腺、乳腺等，其诊断涎腺恶性病变的准确性相对较低[7]。弹性成像在鉴别涎腺肿块的性质方面具有一定的价值，目前关于单一弹性成像技术鉴别涎腺肿块的研究结果各不相同，还需进一步研究。此外，涎腺肿块多突出于皮肤表面，探头不能均匀地施加压力[19]，这使得弹性成像技术在涎腺良恶性肿块的鉴别诊断中成为一项有限的技术，涎腺肿瘤固有的组织学特征及弹性成像特点导致弹性成像在涎腺疾病的诊断中仍然存在争议。

3 超声造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS的应用为超声诊断开辟了新的前景，目前普遍应用的第二代超声增强剂Sonovue(六氟化硫微泡)是一种纯血池增强剂，主要通过呼吸道排出，在肝脏中代谢，相对于CT/MRI增强剂，无肾毒性，CEUS操作简单且可重复注射。其可提供肿块的微循环信息及血流灌注情况，进而判断肿块的性质，已广泛应用于肝脏、肾脏、乳腺等疾病的诊断[23]。

CEUS鉴别涎腺良恶性肿块的应用已有大量文献报道，可通过判断肿块的增强模式、增强强度、增强后病灶边缘情况、增强环等可鉴别涎腺良恶性肿瘤。陈丽羽等通过研究CEUS对良、恶性(多为癌在多形性腺瘤中)多形性腺瘤的鉴别诊断中的价值，结果证实增强后与周围组织分界是否清晰可作为良恶性肿瘤的鉴别要点[24]。原因是大多数良性肿瘤具有包膜结构、呈膨胀性生长，因此增强后边界清晰、周边可见完整增强环。有研究[3]也发现涎腺良恶性肿瘤间的增强边界、增强环及增强后肿块范围是否增大三者联合应用具有较高的诊断效能，其敏感度、特异度和准确率分别为84.62%、95.95%和94.25%。Gou等[25]研究了多形性腺瘤、warthin瘤及恶性肿瘤3组肿瘤的超声造影特征，发现多形性腺瘤组与恶性肿瘤组在增强模式(向心与否)、增强强度(高与低)、病灶边缘(清晰与否)等方面差异有统计学意义，其与Warthin瘤组在增强强度上差异有显著性，Warthin肿瘤组和恶性肿瘤组之间的差异主要取决于边缘是否清晰。即使是良性肿瘤，因组织学类型不同超声声像图表现及手术方式也不同，如最常见的多形性腺瘤的生物学行为为交界性，根据所含组织成分的不同，分为间质丰富型和细胞丰富型，间质丰富型容易复发，超声造影多呈低增强，细胞丰富型易癌变，造影呈高增强，因此多形性腺瘤需完整切除瘤体及包括周围部分正常腺体组织的扩大切除术，而warthin瘤的恶变风险极小，只需手术切除病灶即可，因此有必要在术前对两者进行鉴别，CEUS可用于以上两者的鉴别诊断，多形性腺瘤主要表现为周边增强，中心增强少见，而warthin瘤多可见明显的中心增强，内可见多数小的囊性无增强区，且大多数warthin瘤的增强强度高于多形性腺瘤[26]。由此可见，CEUS不仅能可靠的鉴别涎腺肿瘤的性质，结合常规超声同时也能鉴别部分肿瘤的病理学亚型，可给临床提供更多有价值的诊断信息。

4 多模态超声

常规超声结合最近发展起来的各种新技术，包括弹性成像和CEUS等，称为多模态超声成像，已经应用于多个器官疾病的术前诊断。常规超声可评估肿块的形态学特征及血流情况，弹性成像能反应肿瘤组织的硬度，CEUS可实时反映肿块的循环血流动力学特征，并识别肿瘤新生血管。有研究者[4]提出腮腺肿瘤的超声检查需要多种途径，通过评估彩色常规灰阶超声、多普勒超声、弹性成像和超声造影在鉴别腮腺良恶性病变中的应用，发现每种单一技术的预测价值都较低，使用多种超声诊断技术可显著提高其诊断敏感性，发现结合病史、临床检查和B型超声诊断恶性肿瘤的敏感性/特异性为77%/98%，采用多种超声成像方式结合诊断恶性肿瘤的敏感性从77%提高到91%，而特异性从98%降低到81%，但是术中组织学检查可提高其特异性，由此可见多模态超声可提高超声预测涎腺肿块性质的诊断效能。另有研究认为实时弹性成像在鉴别涎腺恶性肿瘤方面比良性病变更有效，而常规超声正好相反，这两种技术的联合使用可使诊断更准确[14]。孙艺华等[26]的研究也证实多模态超声检查在两者鉴别诊断中具有较高的临床应用价值，使用多种超声技术对腮腺病变进行多参数评估，可显著提高鉴别良恶性病变的特异性，但目前尚不确定准确的鉴别标准[27]。

5 结论和展望

超声检查是涎腺肿瘤的一线检查手段，现如今超声诊断的目的不仅是定位肿块，而且要尽可能地评估肿块的性质及组织学类型，术前评估越精确，手术效果越理想，越有利于降低复发率恶变率。大量研究对良恶性涎腺肿瘤的许多特征进行了评估，以期能找到主要特征来区分良恶性肿瘤。超声新技术及多模态超声在涎腺疾病的鉴别诊断得到了许多研究者的认可，常规超声结合CEUS及弹性成像等技术可以提高超声的诊断价值，具有较好的研究前景。但超声检查在一定程度上依赖于超声医师的个人经验，目前缺乏对涎腺良恶性肿块的统一诊断标准或一致性意见，导致临床工作中存在一定的误诊率，探索客观的、即独立于研究者的涎腺良恶性肿瘤的鉴别诊断标准是需要研究解决的问题。