全盆底筋膜重建技术对腹腔镜根治性前列腺癌切除术患者疗效及对肿瘤标志物和Gleason评分的影响

吕光耀，付启忠，李 铁

(大连大学附属中山医院泌尿外科，辽宁 大连 116001)

前列腺癌是泌尿外科中一种比较常见的恶性肿瘤，研究[1]显示，该肿瘤的发病率在我国男性恶性肿瘤中位居第6位，严重威胁男性的健康安全。近年来，腹腔镜技术在临床上的发展应用也越来越广泛，主要因为其具有以下优点：①创伤小；②手术中视野较清楚；③术后恢复快[2]。目前，腹腔镜根治性前列腺癌切除术是局限性前列腺癌的主要治疗方法，但术后也极易引发并发症，如尿失禁、勃起功能障碍等，严重影响患者生活质量[3]。为了帮助患者降低患者并发症发生率，改善术后尿失禁等情况的发生或缩短术后恢复控尿时间，许多改善患者术后并发症发生的技术也相继出现[4]。我院将全盆底筋膜重建技术应用在腹腔镜根治性前列腺癌切除术中，探讨其疗效及对肿瘤标志物和Gleason评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2019年1月我院行腹腔镜根治性前列腺癌切除术112例患者。纳入标准：①术前经影像学、穿刺活检或检测血清肿瘤标志物等方法证实为前列腺癌者；②患者具有知情权且同意签署知情同意书者；③临床资料完整者。排除标准：①有手术或麻醉禁忌者；②合并其他类型恶性肿瘤者；③既往做过前列腺手术者。将所选患者按照入院时间先后依次分为观察组60例和对照组52例，观察组年龄55～75岁[(64.25±4.63)岁]；体重指数(BMI)22～27 kg/m2[(25.74±0.82)kg/m2]；前列腺体积24.79～116.42 cm3[(56.24±16.21)cm3]。对照组年龄53～76岁[(63.92±4.97)岁]；BMI 22～27 kg/m2[(24.94±0.75)kg/m2]；前列腺体积25.13～115.64 cm3[(55.39±17.21)cm3]。两组年龄、BMI和前列腺体积等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者均接受经腹腔入路腹腔镜根治性前列腺癌切除术，均由同一医师完成。患者平卧位，全麻，臀部垫高，保持头低臀高，让其两腿张开。手术医师站在患者两腿间进行操作，5个操作孔的分布呈扇形，从膀胱前间隙分离至盆底，使双侧盆内筋膜显露，盆内筋膜采用超声刀切开，分离至前列腺尖部，以2.0薇乔线“8”字缝扎阴茎背血管复合体。分辨膀胱颈后，在12点处将前列腺周围筋膜横行切开，待膀胱肌层纤维显露后，再沿两者间无血管的平面进行分离，向两侧将膀胱颈后唇切开，直至完全断离为止，在分离切除过程中，需尽量保留膀胱颈部完整性。完全游离的双侧精囊，通过向前上方牵引，然后将Denonvilliers筋膜水平切开，使直肠前间隙显露出来，再将前列腺侧血管蒂分离至前列腺尖部位置。将耻骨前列腺间隙仔细进行分离，从可观察前列腺尿道横纹肌连接点处开始，在平滑肌和横纹肌之间，通过牵拉和旋转前列腺以保证其间具有足够间隙，然后从两侧间隙开始，解剖前列腺尖部直至尿道膜部。

对照组在手术过程中均不采取盆底筋膜重建，只将膀胱颈部以及尿道进行重建，采取单针连续缝合的方法进行重建，将200 ml的生理盐水注入导尿管中，然后检查吻合口是否缝合严实，待切口吻合缝合完毕后，更换型号为18F的三腔气囊导尿管，同时将耻骨后引流管留置并妥善固定。

观察组在术中均行盆底筋膜重建，采用Quill TM SRS倒刺缝线将膀胱颈部、Denonvilliers筋膜以及背侧正中纤维脊均采取自右向左的方法连续缝合数针，然后膀胱颈部以及尿道的重建采取单针连续缝合的方法进行重建。待尿道重建完成后，再将耻骨前列腺韧带采用QuilI TM SRS倒刺缝线连续缝合于尿道膀胱复合体的前方，从尿道膀胱复合体处开始，连续将膀胱颈部左侧方缝合于左侧盆筋膜腱弓数针，右侧也采取同样的方法进行缝合。

1.3 观察指标①两组一般手术指标：主要记录患者手术所用时间以及手术过程中出血量。②两组手术前后Gleason评分。③两组术后3个月控尿以及勃起功能：其中控尿功能参考国际尿控协会调查问卷[5]进行评价，无明显尿失禁情况出现，为0级；当腹内压突然升高时，患者会出现尿失禁，为1级；尿失禁部分受控，当患者在坐下、行走或起立过程中，也会发生尿失禁等情况，为2级；尿失禁与体位和活动均无关，为3级。勃起功能参考国际勃起功能评分表(IIEF-5)[6]进行评价，该表主要包括5个方面的内容，总分为25分，当得分≤21分时认为勃起功能存在障碍；④两组血清中前列腺特异性抗原(PSA)、血管内皮生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-I)：术前及术后1周空腹抽取患者外周血，检测血清PSA、VEGF和IGF-I水平。其中PSA及IGF-I通过化学发光法进行检测，具体方法参考试剂盒说明书(试剂盒购自海科端生物技术有限公司)；VEGF水平通过酶联免疫吸附法(ELISA)进行检测，具体方法参考试剂盒说明书方法(试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司)。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般手术指标比较两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般手术指标比较

2.2 两组手术前后Gleason评分比较手术前后两组Gleason评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后Gleason评分比较 (n)

2.3 两组术后3个月控尿和勃起功能比较术后3个月，观察组完全控尿和勃起功能恢复情况均优于对照组(Z=18.594，χ2=3.949，均P<0.05)，见表3。

表3 两组术后3个月控尿和勃起功能比较 (n)

2.4 两组血清PSA、VEGF和IGF-I水平比较手术前，两组PSA、VEGF和IGF-I水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组PSA、VEGF和IGF-I水平均低于术前(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清中PSA、VEGF和IGF-I水平比较

3 讨论

针对前列腺癌的治疗，在以往的治疗方法中常采取开放性根治术进行治疗，一般能够较彻底地将肿瘤病灶清除[7]。由于开放性手术一般切口较大，术后恢复较慢，因此，随着腹腔镜技术在临床上的不断发展和广泛应用，腹腔镜根治性前列腺癌切除术也受到更多关注，主要因为其具有以下优点：对机体造成的切口小、术中出血量少以及术后能够较快恢复等[8]。目前，该方法常用作治愈局限性前列腺癌的一种最有效的方法，不过在进行该手术后患者通常会出现尿失禁，严重影响患者的生活质量[9]。

本研究中，观察组在术中均行盆底筋膜重建，而对照组均不采取盆底筋膜重建。对患者行前列腺癌根治术时，切除的范围主要包括：完整的前列腺、膀胱颈部以及双侧精囊和输精管壶腹段，由于将尿道前列腺部进行了切除，使尿道内连接尿道和前列腺的各种神经、括约肌组织以及韧带和筋膜均受到了破坏，认为这可能是患者术后尿失禁的主要原因之一[10]。本研究结果也显示，术后3个月，观察组完全控尿和勃起功能恢复的情况均优于对照组，进一步说明在腹腔镜根治性前列腺癌切除术后采取盆底筋膜重建有利于患者尽早恢复控尿和勃起功能，与Sano等[11]研究结果一致。另外两组手术时间、术中出血量及手术前后Gleason评分比较均无明显差异，说明在对患者行腹腔镜根治性前列腺癌切除术时，同时行盆底筋膜重建，不仅能够保证手术的效率和安全性，而且还有利于促进术后控尿功能的尽早恢复。原因可能与重建技术有关，因为对前后方的重建仅运用QuilI TM SRS倒刺缝线在膀胱颈部前、后及两侧方进行缝合，该方法操作起来相对比较简单。

相关研究报道[12]指出PSA、VEGF和ⅠGF-Ⅰ均可作为肿瘤标志物。其中PSA是前列腺特异性抗原，它作为一种单链糖蛋白，主要来源于前列腺泡及导管上皮细胞，当前列腺上皮发生损伤时，PSA会进入血液[13]。VEGF是一种分子量相对较大的碱性蛋白，其糖基化程度也较高，主要通过刺激血管新生以及内皮细胞增殖，从而参与到肿瘤增殖、浸润以及转移过程中[14]。IGF-Ⅰ作为一种单链碱性多肽，一般产生于前列腺间质细胞中，研究报道[15]显示在前列腺癌细胞中可自分泌 IGF-Ⅰ，其中IGF-Ⅰ水平的高低可用来评估前列腺癌发生的可能性。目前，关于血清肿瘤标志物的研究还较少，本研究结果显示，手术前两组PSA、VEGF和IGF-I水平比较均无明显差异，术后两组PSA、VEGF和IGF-I水平均低于术前，说明在对患者行腹腔镜根治性前列腺癌切除术时，同时行盆底筋膜重建，并不会影响肿瘤标志物水平，认为肿瘤标志物水平的变化主要与腹腔镜前列腺癌根治术对肿瘤病灶的有效切除有关。本研究也存在一定的不足，受研究时间影响，关于全盆底筋膜重建技术在腹腔镜根治性前列腺癌切除术中的长远疗效，还需更深入的研究。

综上所述，将全盆底筋膜重建技术应用在腹腔镜根治性前列腺癌切除术中，不仅能够保证手术的效率和安全性，而且还有利于促进患者勃起和控尿功能的早日恢复；另外还发现是否行盆底筋膜重建对肿瘤标志物水平和Gleason评分无影响。。