经腹与经后腹腔入路腹腔镜手术治疗上尿路上皮癌的疗效比较

刘俐来，刘 竞，邱明星，

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072)

上尿路上皮癌(UTUC)是一种相对不常见的肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%，然而在所有尿路上皮癌中只占比5%[1，2]。在西方国家UTUC在男性中比在女性中更常见，男女比例为2∶1[3]，但中国男性的上尿路上皮癌的患病率却比女性低[4]。目前，治疗UTUC的金标准仍然是根治性肾输尿管切除术[5]。手术治疗后膀胱肿瘤的复发率为20～50%[6]。值得注意的是，44%的膀胱肿瘤(BC)复发患者有侵袭性(≥pT1)，82%～89%的BC复发发生在腹腔镜肾输尿管切除术(RNU)后2年内[7]。因此不同的手术入路，对于输尿管的不同处理以及后续的治疗选择仍是关注的要点。目前开展的肾输尿管切除术方法有多种，根据腹腔入路不同可分为经腹腔与经后腹腔，而远端输尿管的处理也有不同的方式，包括拔除技术、剥离、经尿道输尿管壁内电切术和脱套术。根据不同的组合会产生相应的手术方式。本研究比较经后腹腔入路与经腹腔入路治疗UTUC的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年9月至2020年9月四川省人民医院收治的UTUC患者33例，均符合中国泌尿外科疾病诊断治疗指南对UTUC的诊断标准，且未经治疗者。本组男19例，女14例，年龄40～85岁；病程7天至1年；肾盂癌16例，输尿管癌17 例，右侧 15 例，左侧 18例。19例以肉眼血尿就诊，3例以腰腹部疼痛就诊，11例以检查发现占位性病变就诊。根据患者具体情况，术前行CT、CTU、或MRI/MRU确定肿瘤大小及位置，诊断为UTUC。术前常规检查(血常规、凝血、肝肾功能、尿常规、心电图、胸片等)均完善，未查及明确手术禁忌证。33例患者中有17例术前接受了输尿管镜检查。依据手术方法不同分为经后腹腔入路组21例和经腹腔入路组12例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，经后腹腔入路组女性患者多于经腹腔入路组，见表1。通过知情同意和经过医院伦理会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法①经后腹腔入路组：麻醉后，摆放截石位并进行常规消毒。经润滑后，插入电切镜，沿输尿管膀胱开口周围约1 cm范围切除输尿管，直至膀胱外脂肪，创面止血。改健侧卧位，再消毒铺巾，扩张腹膜后间隙，建立气腹。游离腹膜外脂肪及肾周筋膜，用合成夹先后夹住肾动、静脉，然后断开。显露肾脏的下极，找到输尿管并将其完全向下游离，于病变远端予合成夹闭输尿管。在肾脏的脂肪囊外将肾脏完全去除，沿髂前上棘内上方依次切开腹壁各层，找到输尿管，一直往下方游离至膀胱壁内段，完整切除输尿管。②经腹腔入路：患者取侧卧位，略斜仰，常规消毒铺巾；建立气腹，置入腹腔镜及操作器械，打开侧腹膜，游离腹膜外脂肪，游离肾周粘连。沿腰大肌表面找到输尿管并用合成夹夹闭，沿输尿管向上游离，直至肾门水平。游离出肾动静脉，分别用合成夹夹闭动静脉并离断，游离肾脏背侧；游离肾上极，夹闭肾上腺血管，于肾周筋膜外完整切除患肾，包含肾上腺。沿输尿管向下分离至膀胱处，完整切除输尿管(含膀胱壁内段)，缝合膀胱缺损。

1.3 观察指标记录两组患者的影像学、术后病理资料，手术时间、术中失血量、术后至出院时间、腹腔引流管拔除时间以及术中和术后输血情况。患者出院后通过门诊及电话随访，同时行膀胱灌注治疗(吉西他滨或卡介苗)。行膀胱镜、腹部CT 检查，了解患者有无膀胱肿瘤复发及肿瘤远处转移情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，采用卡方检验和Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较21例在后腹腔镜下完成，1例输注3.5 U红细胞悬液和600 ml血浆。腹腔镜下完成12例，其中有1例输注红细胞悬液1.5 U，另有1例输注新鲜冰冻血浆400 ml。7例为低级别尿路上皮癌，高级别尿路上皮癌26例。经后腹腔入路组术中失血量少于腹腔入路组，引流管拔除时间短于腹腔入路组(P<0.05)，两组其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组预后情况比较两组患者术后随访时间3～21个月。经后腹腔入路组随访(11.9±4.6)个月，未发现种植转移，有3例膀胱肿瘤复发，1例为远处转移，转移灶为淋巴结肝脏。经腹腔入路组随访(10.5±10.6)个月，未发现种植转移，有1例膀胱肿瘤复发，随访期间未发现远处转移。两组患者在术后膀胱肿瘤复发及远处转移方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

高度恶性的UTUC经常是多灶性的，有同侧输尿管复发的风险[8]，因此，根治性肾输尿管切除的方案仍然是治疗UTUC的金标准。由Liu等进行的分析，证明腹腔镜RNU(LRNU)是治疗UTUC的一种安全有效的替代开放RNU的方法[9]。与开放手术相比，微创手术治疗UTUC可改善围手术期结果，如术后住院时间更短，手术出血量更少，术中并发症更少[10，11]。RNU在腹腔镜下有经腹腔或后腹膜两种路径，两种不同术式各有其优缺点。大多数人认为后者的手术空间比较小，而且容易辨认的解剖标志相对较少，但是这一入路对肠道的干扰较少，能够直接而且比较快速进入到达肾门，肾动脉也易于显露[12]。但经腹腔入路处置膀胱时无需变动体位，解剖标志明确，操作空间更大，在减少手术时间上具有其优势。两种术式优劣仍需进一步证明。

两组手术时间比较差异无统计学意义，但与经腹腔入路相比，选用后者则需要变换患者体位，因此经后腹腔入路者“实际手术时间”可能会更短。并且后者可以直接找到肾脏，这也将减少手术时间，以及手术学习周期。两者术中出血量比较的中前者失血量更少，但仍均有输血情况，这可能与术者熟练程度，肿瘤大小及腹腔粘连以及延长切口等情况有关联性。两组患者术后住院时间差异无统计学意义，提示两组术后患者的恢复没有明显差异。但经后腹腔入路并没有进入到腹腔，降低了腹腔脏器损伤及肠道并发症可能，也减少了腹腔粘连等远期并发症出现可能。

有报道指出膀胱肿瘤复发的风险与远端输尿管及其开口的切除具有相关性。有几种技术被认为可以简化输尿管远端切除术，包括拔除术、剥离、经尿道输尿管壁内电切术和脱套术[13～15]。本研究中，经腹腔入路者与后者相比减少了手术创伤，降低感染风险、减少手术出血量；并且能减少患者疼痛，促进患者下床活动，有利于降低术后血栓及肺部感染等情况的概率。但未缝合膀胱切口，尿液流出膀胱，肿瘤细胞种植转移的风险可能会增加[16]。两种不同手术方式患者术后均使用膀胱化疗药灌注治疗，膀胱内复发及肿瘤远处转移的情况无统计学意义。故两种术式对于治疗UTUC均具有安全及有效性。

综上，无论选择何种入路都是治疗UTUC的安全并且有效的手术方法，但各自有其不同的优缺点。采用腹膜后入路的术式对腹部器官的影响不大，术后容易恢复。通过腹腔入路，手术空间更大，利于术者操作，适合肿瘤较大或较难处理者。然而，本研究方案仍然有一定局限性，还需临床上根据实际情况选择合适手术方式。