48例医源性输尿管损伤临床处理及疗效观察

王亚申，罗飞，李健

(天津市人民医院 泌尿外科，天津 300211)

随着微创外科的发展，临床上腹盆腔手术、妇科手术、泌尿外科腔道镜手术所造成的输尿管损伤并不少见[1-2]。肠道手术、妇科手术中出现的输尿管损伤往往隐秘性较强，术中早期不容易发现，医源性输尿管损伤作为最常见的输尿管损伤形式[3]，若能早期发现并及时处理，对改善患者预后、减少泌尿系相关远期并发症、增加医疗安全、减少医疗纠纷具有重要意义。2015年 7月至2020年6月天津市人民医院48例医源性输尿管损伤患者(其中泌尿外科手术5例，妇产科手术17例，肛肠外科手术26例)，通过早期手术干预，患者预后良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2015年7月至2020年6月天津市人民医院泌尿外科、妇产科、肛肠外科手术中引起输尿管损伤的48例患者资料，平均年龄(46±16)岁，进行回顾性分析。收集的基本统计学数据，包括性别、年龄、涉及的专业和手术类型及输尿管损伤部位、侧别、发现时间和采取措施，最后统计了医源性输尿管损伤治疗后的输尿管预后情况。所有患者术前否认泌尿系病史，且术前全腹部CT均未见肾盂输尿管扩张积水，“早期诊断”是指术中发现病变，“延迟诊断”是指术后住院期间或出院后发现病变。早期诊断的16例患者，术中探查输尿管发现损伤确诊。延迟诊断(术后1～7 d)的32例患者，术后出现腰腹部疼痛、尿瘘、血尿，高度怀疑输尿管损伤，即行CT尿路成像(CTU)、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)明确诊断(具体资料见表1)。

表1 医源性输尿管损伤相关变量

1.2 治疗方法早期诊断16例患者行一期手术修复，5例输尿管穿孔和黏膜撕脱的患者行输尿管镜支架置入术。11例行输尿管端端吻合术+输尿管支架置入术，其中2例腹腔镜子宫切除术中输尿管完全离断，行输尿管端端吻合术+输尿管支架置入术；2例开放子宫切除术患者术中输尿管被缝扎，撤除缝线后发现缝扎以上输尿管扩张，切除缝扎处输尿管，行输尿管端端吻合术+输尿管镜支架管置入术；7例腹腔镜结直肠癌根治术时钳夹挫伤输尿管，术中缝合输尿管破口后保留输尿管支架管。延迟诊断32例患者行一期手术修复，首先行输尿管镜探查，13例输尿管黏膜连续且损伤周径范围小于输尿管周径1/4的患者，一期单纯行输尿管支架置入术；18例大部分和完全离断患者，其中12例行输尿管端端吻合术+输尿管支架置入术，4例直肠癌根治术后下段输尿管损伤患者(行膀胱瓣输尿管下段成形术2例，行输尿管膀胱顶部再植术2例)，2例子宫全切术后下段输尿管损伤患者行输尿管膀胱顶部再植术(2例双侧输尿管损伤患者为直肠癌根治术后和子宫全切术后，均行损伤重侧输尿管膀胱顶部再植术+损伤轻侧输尿管支架置入术)；1例患者一般情况较差，行永久性肾造瘘术。术中常规放置双J管，术后留置导尿管1～2周。

2 结果

医源性输尿管损伤女性比男性比例是2∶1，输尿管损伤侧别无明显差异。67%(32例)为延迟诊断，尿瘘是最常见的主诉(18/32，56%)。见表1。

输尿管粘膜撕裂和穿孔仅行输尿管支架置入术，预后良好。妇产科手术中输尿管损伤中，以子宫切除术多见(14/17，82%)，发生在右侧、下段输尿管多见。结直肠癌手术中输尿管损伤以左输尿管为主(19/26，73%)。

术后3个月拔出输尿管支架管，拔出输尿管支架后随访3～6个月，拔出输尿管支架后6个月行泌尿系彩超及IVU检查，48例中12例(25%)中出现肾盂积水及不同程度输尿管狭窄，4例为术中诊断的患者，8例为延迟诊断的患者(2例在输尿管端端吻合术后，6例在一期输尿管镜支架置入术后)。12例患者中10例二期行输尿管端端吻合术，术后3个月复查泌尿系彩超及IVU检查，输尿管无狭窄、肾盂积水消失，2例行永久性肾造瘘术。

3 讨论

输尿管是由肌肉黏膜构成的细长管型器官，位于腹膜后间隙，且受临近椎骨、腹腔器官、骨盆、肌肉的保护，同时它与重要的盆腔结构如子宫动脉、宫颈、阴道、结肠和髂血管等解剖毗邻，很容易发生医源性损伤。妇科手术和结直肠手术所致的手术损伤是常见的医源性输尿管损伤的原因[4]。早期随着腔内泌尿外科手术操作及手术器械的使用，特别是输尿管镜技术的开展，导致输尿管损伤率升高，成为早期报道的医源性输尿管损伤的最常见原因，但是随着腔内泌尿外科技术的发展且手术器械的精细化，由腔内泌尿外科手术引起的医源性输尿管损伤(IUIs)的发生率逐渐降低，而且大多数这些损伤并不严重，输尿管镜手术导致的输尿管损伤常见于男性并易发于上段输尿管[5]，本组腔内泌尿外科主要的输尿管损伤形式为输尿管黏膜撕裂或输尿管穿孔，这些患者通过一期置入输尿管支架管预后良好，仅有少量输尿管黏膜撕脱需要二期处理，输尿管黏膜撕脱是输尿管手术中非常罕见的但是最严重的并发症，其在输尿管镜手术中发生概率为0.06%～0.45%[6]，手术操作中出现输尿管黏膜撕脱，术中即刻将撕脱的输尿管复位，断端与残余的输尿管进行吻合，撕脱段输尿管与周围组织床(多为腹膜后渗血的脂肪组织)妥善固定，留置支架管，可以取得良好效果[7]。

非泌尿外科输尿管损伤术中不易被发现，有研究资料报道70%～79%病例术后才发现输尿管损伤[8]，本研究的病例中延迟诊断占67%。非泌尿外科输尿管损伤多发生在盆腔手术中，且损伤多为下段输尿管。下段输尿管与盆腔内器官毗邻，由妇产科手术所造成的输尿管损伤多发生于下段输尿管且右侧多见，肛肠外科手术所造成的输尿管损伤多发生于左侧输尿管，与降结肠和乙状结肠(结肠癌最常见的部位)密切相关。由妇科手术导致输尿管损伤，初级干预后总体效果良好[5]，本研究中，65%妇产科手术(11/17)所致输尿管损伤为急症手术，妇产科急症手术中，结扎或钳夹子宫动脉或其分支时易损伤输尿管，术中大出血往往掩盖输尿管损伤，这种损伤不容易被发现，且容易造成远期狭窄。结直肠癌手术致输尿管损伤预后最差，往往会导致输尿管狭窄，60%的患者需要二次干预[4]。

对于非泌尿外科输尿管损伤的患者，根据损伤的位置和程度决定治疗方案。如果输尿管管腔正常，无需处理；如果管腔受损，则行输尿管支架置入术；如果输尿管完全离断或大部离断，则行输尿管端端吻合术+输尿管支架置入；对于延迟诊断的输尿管损伤病例，通过IVU或CTU确诊，首先一期行输尿管镜检查，若输尿管黏膜连续管腔轻度损伤则单行输尿管支架置入术，若置入支架失败或输尿管完全离断或大部离断则直接行输尿管端端吻合术+输尿管支架置入或膀胱瓣输尿管下段成形术或输尿管膀胱顶部再植术或经皮肾造瘘术。

医源性输尿管损伤后出现许多严重的并发症，若术中未能及时发现，术后出现发热、腹痛、尿瘘、血尿、血清肌酐升高、伤口愈合延迟等，本研究中，术后发现输尿管损伤的患者，56%出现尿瘘。本研究中，术中诊断和诊断延迟处理后的输尿管预后结果相同，但大多数研究报告早期发现比延迟诊断有更好的预后[9]，因此，早期发现和处理的输尿管损伤患者通常恢复更快，并发症的发病率更低，输尿管预后更好。外科医生必须熟悉输尿管解剖和其常见损伤部位，在开放手术中，若怀疑输尿管损伤，应积极探查输尿管，可被早期发现。然而，在腹腔镜或机器人手术中，因为缺乏对输尿管的直接触觉感知，只能依靠视野下判断，因此腔镜手术中输尿管损伤的发生率较高[10]，所以，结直肠癌手术患者术前预防性放置输尿管支架管，对术中识别输尿管、避免或减轻输尿管损伤具有重要意义。对于延迟诊断的经输尿管操作后引起的输尿管狭窄，如腔内治疗效果欠佳，应及时进行输尿管的修复与重建，根据狭窄的部位、长度可以选择输尿管膀胱再植、输尿管端端吻合和口腔内黏膜输尿管扩建等方法。对于上述方法治疗失败或长段输尿管狭窄，可以考虑肠代输尿管或自体肾移植术。为了避免医源性输尿管损伤，盆腔手术时，术中清晰的解剖十分重要，术野不清的情况下盲目操作是造成输尿管损伤的重要原因，对于腔内手术来说，在导丝的引导下轻柔地操作是十分重要的。