益气通络汤治疗特发性膜性肾病的临床观察

卢旺洁，郑佳新

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150040)

特发性膜性肾病 (idiopathic membranous nephropathy, IMN) 通常是指未能找到病因的肾脏疾病，肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着、伴基底膜弥漫增厚为特点[1]。据目前研究发现，单一使用糖皮质激素基本无效，2012年KDIGO指南推荐的首选方案为激素联合环磷酰胺，目前我国临床大部分采用该治疗方案，取得了较为可观的临床疗效，但复发率高且不良反应较严重，需要更为合理和精准的个体化治疗方案[2]。近年来，临床研究表明[1]，中西医结合治疗特发性膜性肾病的临床疗效要优于单纯的西药治疗的临床疗效，中药联合激素或者免疫抑制剂治疗可减少不良反应发生，并能提高临床缓解率。本文对临床自拟益气通络汤的临床应用进行总结，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020 年3月黑龙江省中医医院肾病科门诊及住院诊治的经肾活检确诊为特发性膜性肾病患者35例，根据患者是否接受中药治疗分为中西医结合组20例和常规西药组15例。常规西药组男性10例、女性5例；年龄25～64 岁，平均年龄(48.3±7.2)岁；病程6～18个月，平均(10.20±4.10)个月；疾病分期I期4例、II期9例、III期2例。中西医结合组20例，男性12例、女性8例；年龄23～67岁，平均年龄(49.20±8.1)岁；病程6～18个月，平均(10.40±4.20)个月；疾病分期I期6例、II期12例、III期2例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病分期上均无明显差别(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)西医诊断：参照王海燕主编《肾脏病学》(第3版)中标准[3]；2)中医证候诊断：气虚络阻、风湿袭肾证型标准参考2002年中国人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾小球肾炎的中医诊断中脾肾气虚、血瘀证证候[4]及文献[5]中风湿证相关标准拟定。(1)主症：疲倦乏力，腰脊酸痛，颜面或肢体浮肿，纳少或脘腹胀满；(2)次症：肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻或黄腻，脉沉。该证候的确立标准为符合主症，同时具备次症1项或以上。

1.3 纳入标准 1)经肾活检病理诊断为膜性肾病的患者；2)符合西医诊断标准及中医证候标准者；3)年龄≥18岁；4)患者知情同意。

1.4 排除标准 1)继发性膜性肾病；2)近期使用过吗替麦考酚酯(MMF)、环孢霉素A(CsA)、环磷酰胺(CTX)等药物治疗的患者；3)具有严重糖尿病、肾衰竭、肝功能不全、心功能不全、结核等疾病患者；4)处于妊娠期或者哺乳期的妇女。

2 方法

2.1 治疗方法 1)基础治疗：两组患者均予以低盐、低脂、优质蛋白等饮食治疗；利尿、抗凝、补钙、降脂、降压等对症治疗。2)两组西药治疗，根据2012年KDIGO关于特发性膜性肾病的治疗指南[6]，首选甲泼尼龙联合环磷酰胺方案。予以甲泼尼龙(辉瑞公司意大利分公司，H20150245) 0.5 mg/(kg·d)，每日晨起9点前顿服，连用2个月后，使用剂量每2周递减4 mg，用量减至24 mg/d后每2周隔日减4 mg，直至减停，维持用药6～8个月；静脉滴注环磷酰胺(百特国际有限公司，H20160467) 0.5～1.0 g/月，具体用量根据患者的病情而定，维持用药6～8个月。3)中西医结合组在西药组基础上予以口服中药汤剂益气通络汤，其药物组成包括黄芪30 g、党参30 g、柴胡15g、麦冬20 g、地骨皮15 g、茯苓20 g、车前子15 g、黄芩15 g、金樱子20 g、芡实20 g、 青风藤50 g、水蛭5 g、 僵蚕10 g、 鸡内金20 g、五味子15 g、石苇20 g、生白术20 g，治疗期间根据患者具体情况加减用药，日1剂，水煎取200 mL，日2 次早晚温服，连续服用6个月。

2.2 疗效标准 根据2012年KDIGO指南中治疗膜性肾病疗效判定标准[6]判定，分为完全缓解、部分缓解、无效。总缓解率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

2.3 观察指标 观察比较西药组与中西医结合组两组患者治疗前以及治疗3、6个月时24 h尿蛋白定量(UTP)和血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)水平。

2.4 统计方法 收集的数据资料经Excel统计整理无误后，采用SPSS20.0建立数据库进行录入，计量资料采用t检验；计数资料使用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前及治疗3、6个月24 h尿蛋白定量及血清总蛋白、白蛋白检测结果比较 见表2。

表2 两组患者在治疗前和治疗3、6个月24 h尿蛋白定量及血清总蛋白、白蛋白水平比较

3.3 两组患者治疗前及治疗3、6个月血清三酰甘油、总胆固醇检测结果比较 见表3。

表3 两组患者在治疗前和治疗3、6个月三酰甘油、总胆固醇水平比较

4 讨论

对于特发性膜性肾病(IMN)目前中医尚无统一的相应诊断，一般将其归为“水肿”“尿浊”“腰痛”“虚劳”等范畴，主要病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚证型主要表现为气阴两虚、脾肾阳虚；标实主要表现为外风、血瘀、湿热；主要与肺、脾、肾三脏有关。郑佳新教授根据临床经验，认为IMN主要的病机为：脾肾气虚，风湿袭肾。素体不足、年老久病、劳逸失调等引起脾肾气虚，《素问·评热病论》中提到“邪之所凑，其气必虚”，正气不足，易遭邪气侵袭而为病。风为百病之长，常侵袭人体不同脏腑而出现不同的病变，常兼夹湿邪相合为病，肾气不足且肾脏位于下焦，易受湿邪侵袭，风湿二邪相合为病，循经入里，内客于肾；肾主水，风湿袭肾，肾气化不利，脾主运化，脾气不足，无力运化水液，调节水液代谢功能失司，则可出现颜面或肢体浮肿；风性轻扬开泄影响肾的封藏功能，肾脏固摄功能失司，肾精下遗，则可出现泡沫尿，尿检示尿蛋白阳性；湿邪重浊粘滞，缠绵难愈，久病入络，久病成瘀，导致肾络瘀阻。郑佳新教授在临床工作中常予以益气通络汤益气通络、祛风除湿，效果明显。本方以黄芪为君，该药物甘温，善入脾胃，具有健脾补中、利尿等功效，与党参、白术、茯苓相配伍具有益气健脾、利水消肿之功效；经现代药理分析研究发现[7]，黄芪能增强原发性肾病综合征患者的氧化应激，保护肾脏功能，能减少尿蛋白漏出；湿邪郁久，郁而化热，故予以黄芩清热燥湿，车前子、石韦清热利湿、利尿消肿；金樱子、芡实、五味子收敛固涩、益肾固精；肾精外泄日久，肾精不足，肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火内生，予以地骨皮清虚热；脾气不足，无力运化水谷精微，影响气血生化，肝失濡养，肝条达而致郁，予以柴胡疏肝解郁；青风藤、僵蚕祛风通络；水蛭活血通经、去菀陈莝，久病瘀血常须予以血肉有情之虫类药物活血祛瘀；本方祛风药物较多、药量较大，易伤人津液，故予以麦冬滋阴润燥，以防伤人津液太过，全方具有益气通络、祛风除湿之效，标本兼治。

IMN以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为主要临床表现，故本临床观察选用24 h尿蛋白定量，总蛋白、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油为观察指标，观察结果显示，中西医结合组与常规西药组的24 h尿蛋白定量有不同程度的下降；总蛋白、白蛋白有不同程度升高；总胆固醇、三酰甘油水平有不同程度下降，中西医结合组的指标改善优于常规西药组(P<0.05)；可见，与单纯的西药治疗相比，在此基础上予以益气通络汤治疗效果更佳，值得在临床上推广。