中度重症急性胰腺炎早期超声引导下经皮穿刺置管引流术的临床价值

马力?李晓锋?熊燃?李海量?曾洁?刘红梅

【摘要】目的 探討中度重症急性胰腺炎早期超声引导下经皮穿刺置管引流术的临床价值。方法 收集89例中度重症急性胰腺炎患者的临床资料，所有患者在入院后均按照《中国急性胰腺炎诊治指南2013》诊治标准进行规范诊治。根据其是否有在早期行超声引导下经皮穿刺置管引流术分为引流组38例和对照组51例，比较2组住院期间病死率、转重症急性胰腺炎率、转外科手术率、住院时间和并发症（感染、胰腺假性囊肿、腹腔内出血、腹腔间室综合征）发生率等。结果 引流组病死率为5%、转重症急性胰腺炎率为18%、转外科手术率为8%，均低于对照组相应的22%、45%、26%（P均< 0.05）。引流组的住院时间短于对照组（P < 0.05）。引流组中胰腺假性囊肿和腹腔间室综合征发生率均低于对照组（P均< 0.05）。2组患者的感染、腹腔内出血发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 早期行超声引导下PCD能有效改善中度重症急性胰腺炎患者预后，缩短其住院时间，减少并发症的发生，且不会增加因穿刺引起的腹腔感染、出血风险。

【关键词】中度重症急性胰腺炎;超声;经皮穿刺引流术;住院时间;并发症

Clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis Ma Li， Li Xiaofeng， Xiong Ran， Li Hailiang， Zeng Jie， Liu Hongmei. The Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou 510280， China

Corresponding author， Liu Hongmei， E-mail： hongmeiliu3@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage for moderately severe acute pancreatitis （MSAP）. Methods Clinical data of 89 MSAP patients were retrospectively analyzed. All patients were divided into two groups. In the drainage group （n = 38）， patients received early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage. In the control group （n = 51）， no percutaneous drainage was performed. After admission， all patients received standardized diagnosis and treatment according to the "China Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis in 2013". The mortality rate， the proportion of patients progressing into severe acute pancreatitis （SAP）， the proportion of patients undergoing surgical procedures， length of hospital stay， incidence of complications （infection， pancreatic pseudocyst， intraperitoneal hemorrhage and abdominal compartment syndrome， etc.） were statistically compared between two groups. Results In the drainage group， the mortality rate was 5%， the proportion of patients progressing into SAP was 18% and the proportion of patients undergoing surgical procedures was 8%， significantly lower compared with 22%， 45% and 26% in the control group （all P < 0.05）. The length of hospital stay in the drainage group was significantly shorter than that in the control group （P < 0.05）. In the drainage group， the incidence of pancreatic pseudocyst and abdominal compartment syndrome was remarkably lower compared with that in the control group （both P < 0.05）. The incidence of infection and intraperitoneal hemorrhage did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. Conclusion Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage can effectively improve the clinical prognosis， shorten the length of hospital stay， reduce the incidence of complications， and does not increase the risk of intraperitoneal infection and hemorrhage in MSAP patients.

【Key words】Moderately severe acute pancreatitis （MSAP）;Ultrasound;

Percutaneous catheter drainage;Length of hospital stay;Complication

急性胰腺炎（AP）是临床常见急症，近年来发病率逐年升高，AP病情凶险，如不及时处理，病死率高[1]。AP根据临床表现和预后可分为轻症AP（MAP）、中度重症AP （MSAP）和重症AP （SAP），根据患者就诊时间分为早期（7 d以内）和后期[2]。MSAP具备AP的临床表现以及实验室生物化學指标改变，同时伴有一过性的器官衰竭（48 h内可以自行恢复），或伴有局部的或全身并发症[2]。虽然MSAP患者的病情没有SAP凶险，但临床若处理不慎，则很容易进展为病死率更高的SAP。近年来，AP的外科治疗推崇升阶梯治疗理念，即首先选择创伤较小的超声引导下经皮穿刺引流术（PCD），在PCD无效或病情加重的情况下，才进一步进行腹腔镜探查或剖腹探查等外科治疗[3-4]。因此，超声引导下PCD越来越受到重视，甚至成为MSAP和SAP的主要治疗手段之一。本研究分析MSAP患者早期行超声引导下PCD的临床效果，观察该法对MSAP患者的预后及转归的影响，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

收集2015年5月至2019年10月在广东省第二人民医院住院的89例MSAP患者，根据其是否在早期行超声引导下PCD分为引流组和对照组。引流组为早期行超声引导下PCD的38例MSAP患者，男17例、女21例，年龄28 ～ 74岁、中位年龄49岁，病因为胆源性25例、高甘油三酯血症性8例、其他5例;对照组为早期未行超声引导下PCD的51例MSAP患者，男22例、女29例，年龄29 ～ 79岁、中位年龄47岁，病因为胆源性36例、高甘油三酯血症性11例、其他4例。2组的年龄、性别和病因构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本项临床研究为回顾性研究，仅采集患者临床资料，不干预患者治疗方案，不会对患者生理带来风险，已征得所有患者或其监护人同意并签署知情同意书。

二、病例纳入与排除标准

纳入标准：首次发病，在广东省第二人民医院首次就诊，符合MSAP诊断标准，Balthazar CT 分级为D级（除C级外，胰腺周围的渗出显著，胰腺实质内或胰腺周围单发液体积聚），超声检查腹腔积液最宽处≥1 cm[3， 5-8]。排除标准：躁动不能配合穿刺引流者;伴有严重的基础疾病者;凝血功能明显异常者;合并肿瘤者。

三、方 法

1. 主要设备与材料

包括PHILIPS Affniti50彩色多普勒超声（彩超）仪及C6-2凸阵探头，一次性使用无菌耦合剂（安必洁），一次性使用胆道引流管（迪奥，10 Fr、16 Fr，管身长30 cm），一次性使用无菌探头套，PTC穿刺针（日本八光，18 G，25 cm），导丝（益心达，外径0.035 cm，长60 cm）。

2. 诊治流程

所有患者入院后，按照《中国急性胰腺炎诊治指南2013》诊治标准进行规范诊治[7]。引流组患者在签署超声引导下PCD知情同意书后进行手术，取平卧位，术前查看CT影像，进行全腹部超声扫查，评估渗出液集聚位置（胰头区、胰尾区、胰体前方、双侧结肠旁沟、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔）、积液量以及各积液区是否相连通（如图1），决定穿刺位置、方向与引流管数目（1 ～ 4条）。穿刺点周围皮肤常规消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr带侧孔的一次性使用胆道引流管，体表缝线固定引流管，接负压引流瓶，取标本送检，记录引流量。术后保持引流管固定和引流通畅，每日均对穿刺点换药1次避免感染。如连续2 d引流液< 5 ml且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平则予拨管。

四、观察内容

分别记录2组住院期间死亡人数、转为SAP人数、转外科手术人数、总住院时间、并发症（感染、胰腺假性囊肿、腹腔内大量出血、腹腔间室综合征）发生情况。

五、统计学处理

采用SPSS 22.0分析实验数据。本研究计量资料服从正态分布，采用表示，组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、引流组与对照组MSAP患者的转归比较

引流组MSAP患者病死率、转SAP率、转外科手术率均低于对照组（P均< 0.05），见表1。引流组38例MSAP患者住院时间为（13.7±4.2）d，对照组为（20.3±5.9）d，观察组MSAP患者住院时间比对照组缩短（t = 6.208，P < 0.001）。

二、引流组与对照组MSAP患者的并发症发生情况比较

引流组MSAP患者的胰腺假性囊肿、腹腔间室综合征发生率均低于对照组（P均< 0.05）。2组MSAP患者的感染、腹腔内出血率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

讨论

AP往往病情紧急，病程往往较长，并发症又较多，病情复杂，如不及时采取正确有效的治疗措施，病情进展会非常迅速。MSAP是介于MAP和SAP之间的阶段，若处理及时，MSAP则转向MAP直至治愈;如处理不及时或处理不当，明显增加并发症的发生，可能进展为SAP，甚至死亡。

一直以来，针对急性胰腺周围液体积聚（APFC）是否需要早期穿刺存在争议，Banks等[8]认为少量APFC可保持无菌状态，并且可自行吸收，因此不建议穿刺引流，以避免穿刺引起感染。苏江林等[9]认为MSAP病情初期，炎症导致血管通透性的增加，大量体液进入腹腔，且早期即可产生胰腺炎相关的腹腔渗出性积液，胰腺周围积聚的渗出液含有炎性介质、酶性毒素和坏死组织，其积聚进而导致的继发性感染是AP患者死亡的主要原因，尽早进行穿刺置管引流可有效减少酶性毒素的吸收，清除炎性介质，进而阻断了炎性介质和细胞因子的瀑布效应，阻断胰腺炎的进展。穿刺置管引流后血清CRP等炎性指标明显下降，说明通过去除APFC预防进一步感染是正确的选择[10]。此外，大量的腹腔积液亦可严重影响正常肠道菌群的生态平衡，肠道的黏膜屏障被破坏后，多种肠道原有的菌群突破肠管进入腹腔，导致腹腔及腹膜后的感染[11]。有学者指出，约5% ～ 15%的APEC会进展为胰腺假性囊肿，约15%的AP可能并发胰腺组织坏死，约33%的坏死性AP合并感染[12]。笔者所在医院各科室团队诊治APFC也存在穿刺置管引流与不穿刺置管引流2种处理手法。本研究通过回顾性分析，对比引流组与非引流组的临床指标，结果显示早期超声引导下PCD不会增加腹腔感染及出血的概率，对降低病死率、转SAP率、转外科手术率有重要意义。笔者认为这与早期穿刺引流后减少了渗出的液体积聚，减轻APFC对肾脏、肺、肠道等重要器官的损害有关。

结合笔者的PCD实践经验，超声的实时引导至关重要，超声具有实时、便捷、无辐射、切面灵活的优势，便于寻找最佳穿刺点与进针角度，制定穿刺方案，而利用穿刺技巧可避免损伤周围脏器。对于大量积液或者有较大液腔的局部包裹性积液，可采取经典Seldinger技术或者一步法置入猪尾巴引流管。对于积液量少、位置特殊、穿刺路径曲折的病例，穿刺至高危部位后，需要用导丝配合穿刺针，导丝与穿刺针相互交替前行，以导丝引导PTC穿刺针，调整进针深度，以穿刺针带动导丝调整方向，避开胃肠、血管、肝脾等重要器官，根据需要將引流管头端侧孔经肝下置于胰头区、经脾下置于胰尾区、经胃结肠韧带置于胰体前方、经腋后线置于结肠旁沟、经下腹部置于盆腔。另外，积液性质决定置管的内径，MSP早期以渗出液为主，较稀薄，因此常规置入10 Fr一次性使用胆道引流管，如合并感染、坏死组织较多时需留置16 Fr带侧孔猪尾巴引流管，以防引流管阻塞影响引流效果。如需胰周灌洗，可在较大液腔内同时置入2条引流管。如积液量少，可利用人工腹水的方法，将2条引流管置入同一液腔，以确保灌洗效果。本研究中，引流组MSAP患者的胰腺假性囊肿发生率低于对照组。

此外，MSAP患者往往伴有明显的腹腔高压，这主要由于肠管麻痹导致肠壁水肿、液体复苏后腹腔游离性积液和腹膜后的渗液增加。尽早运用多种方法减少腹腔压力，是避免和纠正脏器衰竭的关键环节。腹腔高压增加患者的致残和致死率，进一步发展可致腹腔间室综合征，如不及时治疗，病死率高达75%[13]。早期PCD可有效降低腹腔内压从而减少腹腔间室综合征的发生，这是由于行PCD术后，腹腔内积液减少，腹腔内炎性介质、酶性毒素减少，炎症减轻，肠壁水肿也相应减轻，促进肠道功能尽快恢复，这样能有效避免腹内压升高。本研究也显示早期行PCD的MSAP患者腹腔间室综合征发生率低于未行PCD者。

总之，早期行超声引导下PCD能有效改善MSAP患者预后，缩短MSAP患者住院时间，减少MSAP并发症的发生，且不会增加因穿刺引起的腹腔感染、出血风险。但本研究由于采用的是回顾性研究，病例分组存在一定的局限性。同时，对2组患者出院后的随访情况未有进一步描述。本团队已针对本研究方向开展了进一步的前瞻性随机对照研究，以进一步论证结果的合理性和科学性。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-09-29）

（本文编辑：林燕薇）