OUTFIX技术置入椎弓根螺钉固定骨盆前环损伤的研究

徐以春，刘 毅，张在青，张海艳

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400 )

骨盆骨折容易引起失血性休克和盆腔脏器重伤，如果得不到及时救治或救治不当会引起死亡。临床固定骨盆前环损伤的方法包括外固定架固定(EXFIX)、切开复位内固定及INFIX技术固定等，这些方法均有其各自的优点及弊端，限制了临床应用。笔者经过反复查找文献、反复论证手术方案，对以上治疗方案进行存优去弊，首创椎弓根钉棒外置(OUTFIX)技术固定骨盆前环损伤，并自2019年11月—2020年5月采用该技术置入椎弓根螺钉固定骨盆前环损伤患者30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究组：患者30例，为2019年11月—2020年5月收治的骨盆前环损伤者，其中男20例，女10例；年龄17～55岁，平均(34.51±7.32)岁；其致伤原因：高空坠落15例，车祸12例，挤压伤3例；合并症：肝脾破裂3例，尿道断裂1例，直肠破裂1例，明显的坐骨神经损伤2例，颅脑严重损伤，股骨骨折2例，胫骨骨折1例；Tile分型：明显的垂直不稳定患者20例，其中严重髂骨纵行骨折有14例，伴耻骨严重骨折3例，髂骨骨折同时伴耻骨骨折分开患者3例；入院时间为：伤后1 h～10 d，有20例患者是在伤后8 h紧急入院。另外，根据年龄(±2岁)、性别、体重指数、疼痛程度评分(±1分)、生理功能评分(±5分)等相近的原则，收集2015年以来本科室同手术组采用INFIX技术固定治疗的30例骨盆前环损伤患者临床资料作为对照组。所有患者均经X光或CT检查确诊，均在入院后24～48 h内完成手术。

1.2方法 研究组：采用OUTFIX技术置入椎弓根螺钉固定骨盆前环损伤，具体如下：术前做好各项准备，麻醉后采取仰卧位，触及骨盆髂前下棘并再向下1 cm处，沿腹股沟韧带下方约1.5 cm切口，然后顺着股直肌外侧可触及髂前下棘部位，注意不要损伤股前外侧皮神经。在髂前下棘最外边缘，依据泪滴位片可选择准确进针位置，注意髂骨斜位片进针方向约向外侧30°，方向为指向坐骨大切迹的上方，即位置为髂后上棘部。椎弓根螺钉采用开口锥开口，开路器要慢慢拧入髂骨内外侧骨皮质，术中椎弓根探子探测确定突破髂骨内外侧板，测量其深度，选择合适长度万向椎弓根螺钉。由于椎弓根螺钉钉尾端高于体表，根据笔者的经验，螺钉长度在85～90 mm范围内，直径大约为70 mm，把预弯连接棒从泳衣区上方比基尼线一侧连接到另一侧(Vaidya R最先描述比基尼线为两侧髂前上嵴连接线的下腹部皱褶处)。使用髂骨翼Schanz针闭合复位骨盆前环损伤，并使用椎弓根钉棒持棒器和撑开器进行撑开或加压复位，C形臂透视骨折复位满意后拧紧椎弓根螺钉螺母。典型病例见封三图1-4。对照组：实施INFIX技术固定。

1.3指标评定 骨折复位：依据Matta等相关的标准进行评估，术后X线片上骨折残存移位≤4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为中，>20 mm为差。骨盆复位：采用Majeed骨盆骨折量化评估系统评估术后1年患者的各种功能情况，包含疼痛、站立、就坐、工作和性生活等方面，满分100分，>85分为优，70～84分为良，55～69分为中，<55分为差。

2 结果

2.1两组临床效果比较 研究组：骨折平均移位小于4 mm，1例患者复位差；随访无骨不连发生，腰骶部及下肢关节活动相对符合常规要求，并且无明显破行，29例达到了优良。对照组：骨折平均移位小于4.19 mm，5例复位情况差。两组术后骨折、骨盆复位优良率及术中出血量比较无统计学意义。见表1。

表1 两组临床效果比较

2.2两组术后并发症情况 研究组：30例患者中，发生术中神经损伤1例，发生率为3.33%；对照组：30例患者中，发生术中神经损伤2例，术后股神经及膀胱压迫症状3例，感染4例，发生率为30%。两组并发症发生率比较有统计学意义(χ2=5.88，P=0.015)。

3 讨论

目前，骨盆骨折已成为较常见的严重损伤，因其常常合并多脏器损伤，所以早期病死率较高，失血性休克引起的多脏器功能衰竭是常见的致死原因[1]。因此，当骨盆前环损伤合并血流动力学不稳定时，需急行损伤控制，抢救患者生命，降低并发症，提高生存质量。目前，骨盆前环损伤控制的常用方法包括EXFIX、切开复位内固定、INFIX[2]，其中切开复位钢板内固定和EXFIX是目前主流手术方式。EXFIX优点是操作相对简单，可进行急诊操作，早期对骨盆损伤进行控制，并可早期稳定血流动力学。骨盆外固定架置钉方式目前有髋臼上缘髂前下棘置钉和髂棘置钉等，但骨盆外固定架不管是临时固定还是终极固定，因外固定支架的占位效应，不利于患者坐起、翻身及日常护理，舒适度较低，患者较为痛苦。切开复位钢板固定可为患者提供有效稳定固定，但需要分离腹直肌、耻骨肌和腹股沟韧带等肌肉筋膜附着点，手术创伤较大，不利于急诊操作。张殿英等[3]使用小切口经皮桥接钢板内固定技术治疗骨盆前环损伤在临床中取得较好疗效，但术中仍对耻骨联合处作横切口并进行分离和复位固定。INFIX技术[4]治疗骨盆前环骨折，符合BO理念，保留了骨盆外固定支架的操作简便、切开复位内固定易于翻身、坐起及日常护理的优点，其缺点是虽为微创手术，因需在腹部皮下建立软组织通道，创伤仍然较大。多数研究一般会对开放性骨盆损伤列为禁忌病证[5]，骨盆骨折常常合并泌尿道损伤，需急诊膀胱造瘘，限制了该技术的应用。同时也有文献指出[6]，INFIX固定时椎弓根螺钉置入皮下，有压迫神经血管的可能；连接棒置于皮下，压迫腹部，致膀胱容积受限，出现尿频症状等并发症。

当前，国内外文献及临床研究尚未出现集适用于开放性骨盆骨折、微创、操作简便、学习曲线短、可急诊病房操作、固定可靠、利于患者翻身、坐起及日常护理、利于推广于一身的技术。因此，迫切需要一种可以解决上述难题的技术。为此，笔者充分结合EXFIX和INFIX的优点，设计了OUTFIX，既保留了EXFIX操作简便、可急诊病房操作的优点，也保留了INFIX的固定可靠、舒适度高的优点，同时解决了INFIX系开放性骨盆骨折禁忌症、对腹部软组织损伤及椎弓根钉棒内置引起的并发症的缺点，可将医源性损伤降到最低，同时具有微创、出血少、利于推广的特点。