小骨窗经外侧裂手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效

刘军，陈泽军，庄严，邓引生，蒋明

江苏大学附属医院神经外科，江苏镇江 212000

高血压脑出血是神经外科的常见病，疾病起病急，病情危重，致残、致死率高，预后不佳[1-2]。高血压脑出血多发生在基底节区，出血量较少的患者多采用内科药物治疗，但是出血量较大的患者往往需要通过手术进行干预，清除颅内血肿，降低脑继发性损伤。传统开颅手术治疗的效果虽然值得肯定，但是手术时间较长，开颅手术创伤大，患者术后恢复慢，针对老年患者而言，风险较高，且不利于术后神经功能的康复[3]。因此针对基底节区高血压脑出血患者选择一种安全合理的手术方式对于改善患者的预后非常重要[4-5]。小骨窗经外侧裂手术治疗作为高血压脑出血的一种手术方式，其具有微创的优势，可以彻底清除患者的脑内血肿，术后患者神经功能恢复良好，安全性和整体效果较好[6]。该研究方便选择2018年1月—2021年6月期间在该院进行手术治疗的106例高血压脑出血患者，旨在观察分析应用小骨窗经外侧裂手术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择在该院进行手术治疗的106例高血压脑出血患者，年龄30～70岁，根据不同手术方案分成两组，观察组53例，女24例、男29例；平均年龄（45.74±6.23）岁；平均血肿量（45.45±2.28）mL，平均高血压病程（5.42±1.08）年。对照组53例，女22例、男31例；平均年龄（45.63±6.11）岁；平均血肿量（45.63±2.53）mL；平均高血压病程（5.40±1.02）年。两组高血压脑出血患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次研究在医学伦理委员会批准下进行。

纳入标准：①年龄≤70岁；②符合中华医学会神经病学分会制定的《中国脑出血诊治指南(2019)》[7]中基底节区高血压脑出血的诊断标准；③发病时间≤48 h；④首次脑出血者；⑤头颅CT显示出血量30～60 mL；⑥家属签署知情同意书。

排除标准：①合并脏器功能异常者；②家族遗传性疾病患者；③癌症患者；④血液系统疾病者；⑤合并颅内血管畸形、颅脑外伤、颅脑肿瘤者；⑥妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

对照组采用传统开颅手术治疗。术前CT定位血肿位置，对患者采用气管插管全身麻醉，选择血肿距离颅骨最近点作手术切口，常规骨瓣开颅，打开硬脑膜，避开脑功能区，颞叶中回皮层造瘘，进入血肿腔，使用吸引器清除血肿，电凝止血，常规放置引流管，关颅。根据脑组织肿胀情况决定是否行去骨瓣减压术。

观察组采用小骨窗经外侧裂手术治疗。气管插管全身麻醉，根据CT定位血肿位置，标记出血肿侧外侧裂所在位置，翼点入路，显微镜下自外侧裂近端开始分离，垂直进入，脑棉保护外侧裂血管，将额、颞叶最大限度地分离，暴露岛叶，岛叶切开造瘘后进入血肿腔，吸引并且清除血肿，注意辨别豆纹动脉的出血点，双极电凝止血，切勿电凝未出血豆纹动脉分支，以免术后引起额外的脑功能损伤。

1.3 观察指标

①比较两组高血压脑出血患者术后住院时间、拔管时间、手术时间及术中出血量。

②比较两组高血压脑出血患者术后并发症发生率，并发症包含肺部感染、颅内感染、消化道出血。

③比较两组高血压脑出血患者术后3个月的格拉斯哥昏迷量表评分（glasgow coma scale，GCS评分）、美国国立卫生研究院卒中量表评分（national institute of health stroke scale，NIHSS评分）、改良Barthel指数（modified barthel index，MBI评分）。GCS评分3～15分，分数越低说明患者昏迷程度越严重。NIHSS评分0~42分，分数越高说明患者的神经功能缺损越严重。MBI评分0~100分，分数越高说明患者的独立生活能力越强。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床相关指标比较

观察组术后住院时间、拔管时间和手术时间均短于对照组，观察组术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较（±s）

表1 两组患者临床相关指标比较（±s）

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2.2 两组患者术后3个月并发症发生率比较

观察组高血压脑出血患者术后并发症（肺部感染、颅内感染、消化道出血）发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后3个月并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者术后3个月神经功能康复情况比较

两组高血压脑出血患者术前GCS评分、NIHSS评分、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后观察组的GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者神经功能康复情况比较[（±s），分]

表3 两组患者神经功能康复情况比较[（±s），分]

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3 讨论

高血压脑出血是一种继发于高血压的疾病，该疾病多在基底节区出现，具有高发病率、高病死率、高致残率和预后较差的特点[8]。高血压脑出血发病原因是长期高血压导致患者大脑小动脉血管壁出现玻璃样变性，脂质沉积，致使血管张力降低，脆性增加，血管容易破裂，从而导致脑出血[9]。

高血压脑出血患者因出现脑内血肿占位效应导致颅内压升高，出现继发脑疝，严重威胁患者的生命安全。血肿压迫导致血肿周围脑组织缺血、缺氧，血肿溶解释放的有害分解产物可诱发脑水肿，对患者的神经功能造成损伤[10]。因此，高血压脑出血发病后及时给予相应地治疗，有助于改善脑出血患者的预后。

有研究者认为对于具有手术指征的脑出血患者，早期行手术治疗的效果优于药物保守治疗[11]。分析原因如下[12]：①早期手术能解除脑内血肿的占位压迫效应，从而可以避免周围脑组织的二次损伤；②早期清除脑内血肿可以有效地抑制脑水肿的进一步加重，挽救那些脑功能受损但仍有潜在生存能力的半暗带脑组织；③血肿在液化过程中所释放的凝血酶以及红细胞的裂解，会进一步诱发炎性反应，加重脑组织水肿，诱发脑疝，进一步使病情恶化。因此，对于无明显手术禁忌证的脑出血患者，早期行外科手术治疗可减轻甚至终止继发性脑损伤病理生理改变。

基底节区高血压脑出血采用外科手术的治疗方法较多，传统开颅手术方式虽然效果值得肯定，但是术后容易出现再出血，对患者的创伤较大，不利于术后康复，尤其针对高龄基底节区高血压脑出血患者而言，传统开颅手术治疗的风险较大，术后恢复不良[13-14]。小骨窗经外侧裂手术治疗的创伤小，出血量较少，术后恢复较快，该术式可以避开脑部的功能区，经过外侧裂血管区的天然解剖间隙进入血肿腔，不仅可以保证手术视野的有效性，而且可以保护患者的脑部组织，有利于降低患者术后并发症发生率[15-17]。小骨窗经外侧裂手术可以在患者的术腔深部进行操作，利用额颞叶间的解剖间隙抵达基底节区血肿位置，可以在短时间内将血肿清除，利用显微镜可以更好地提升操作准确度，降低再出血率[18-19]。

王凯[20]在研究中，观察组术后的NIHSS评分（7.59±2.37）分低于对照组（10.84±3.45）分，观察组的手术时间（1.60±0.28）h短于对照组（2.68±0.90）h（P＜0.05）。其研究结果与该次研究结果相近，在该研究结果中，观察组术后的NIHSS评分（11.36±7.26）分低于对照组（16.81±7.84）分，观察组手术时间（81.38±15.91）min短于对照组（90.00±18.66）min（P＜0.05）。说明小骨窗经外侧裂手术治疗基底节区高血压脑出血的效果显著，有利于减少术中出血量，降低术后并发症发生率，改善患者的神经功能。

综上所述，小骨窗经外侧裂手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效显著，可以改善神经功能恢复情况。但该研究为小样本回顾性分析，有关经外侧裂手术治疗的确切治疗效果尚有待进一步多中心、大样本的研究。