超声引导下腰方肌阻滞联合舒芬太尼或羟考酮在腹腔镜全子宫切除术后自控静脉镇痛的效果

宋珊珊，高艳平

张家港市第一人民医院麻醉科，江苏张家港 215600

腹腔镜全子宫切除术（LTH）为妇科常见手术，LTH 具有创伤较小、并发症少等优势，降低了患者术后疼痛持续时间与强度，已逐渐取代开放手术。但多数LTH 患者伴有炎性痛、内脏痛及切口痛，会增加患者痛苦，降低患者满意度，影响患者术后早期活动，不利于患者术后恢复，降低病床周转率[1]。 近年来随着多模式镇痛理念不断发展，患者对快速康复及完善术后镇痛要求越发强烈。 自控静脉镇痛（PCIA）作为LTH 术后常用的镇痛模式，单独采用PCIA 时会使用大量阿片类药物，尿潴留、呼吸抑制等发生率较高[2-3]。腰方肌阻滞（QLB）可向腰方肌周围注入局麻药物，经胸-腰筋膜扩散发挥镇痛效果，已被用于不同类型的腹部手术后镇痛中[4]。 鉴于此，该研究选择2019 年6月—2021 年6 月于该院行LTH 治疗的78 例患者，探讨超声引导下QLB 与舒芬太尼或羟考酮联合应用在LTH 术后PCIA 的效果，以完善LTH 术后镇痛效果，促使患者平稳度过围术期。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院行LTH 治疗的78 例患者为研究对象，按随机数字表法将其分为 BS 组与 BO 组，各 39 例。 BS 组：年龄 45～70 岁，平均（51.38±4.61）岁；体质量指数（BMI）17.5～26 kg/m2，平均（22.09±1.21）kg/m2；手术时间 55～163 min，平均 （106.82±20.07）min。 BO 组： 年龄 44～71 岁， 平均（50.98±4.56）岁；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.13±1.20）kg/m2；手术时间 53～166 min，平均（108.13±19.75）min。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者签署知情同意书；②具有LTH 治疗指征；③美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级；④意识清晰。

排除标准：①术前24 h 使用过镇静、镇痛等药物者；②存在酒精滥用史者；③伴有慢性疼痛者；④长期使用抗抑郁、镇痛及镇痛药者；⑤无法耐受全麻及QLB 者。

1.3 方法

两组入室后常规监测血氧饱和度、心率及血压，开放静脉通道。 两组均行 LTH 治疗，采用全麻，2～3 mg/kg 丙泊酚乳状注射液 （国药准字 H20040300）、0.5～1 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液 （国药准字 H20054256）、0.8 mg/kg 罗库溴铵（批准文号H20130486）静脉注射麻醉诱导后，气管插管、机械通气，泵注 0.5～1.5 μg/（kg·h）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字 H20030200）、3～5 mg/（kg·h）丙泊酚，吸入 0.5%～1.5%吸入用七氟醚（国药准字H20070172）麻醉维持，罗库溴铵0.15 mg/kg 间 断 追 加 ，BIS 值 维 持 40～60。 术 后 行 双 侧QLB，采用S--Nerve PO7576 索诺声超声仪（上海涵飞医疗器械有限公司提供），探头频率2～5 MHz，探头置于Petit 三角，对典型3 层腹部结构进行显示，移动探头，腹横肌消失，腹内、外斜肌形成建模，探头向头侧倾斜，显示腰方肌，超声探头向背侧移动，显示腰方肌后侧，采用平面内进针技术， 于超声引导下， 将穿刺针从腹侧向背侧插入，首先将生理盐水注入2 mL，对针尖位置进行确定，回抽无气、 无血后， 将 20 mL、0.25%罗哌卡因注入， 对侧QLB 采用同样方法完成。 手术结束后两组均启用镇痛泵行 PCIA，BS 组采用舒芬太尼镇痛，配方：100 μg 舒芬太尼+生理盐水 100 mL；BO 组采用羟考酮镇痛， 配方：20 mg 羟考酮+生理盐水100 mL， 背景输注速率2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间10 min。 静注曲马多100 mg 进行补救镇痛。

1.4 观察指标

①镇痛效果：术后 4、8、12、24 h 时采用视觉模拟评分法（VAS）评分法[5]评估，VAS 评分最高分 10 分代表剧烈疼痛，最低分0 分代表无痛，评分越高则镇痛效果越差。 ②统计48 h 内PCIA 累计用量、有效按压次数及补救镇痛情况。 ③统计不良反应发生情况。 ④镇痛满意度：术后48 h时采用自制镇痛满意度评估量表评定， 满分100 分，评分≥90 分为十分满意； 评分≥75 分、＜90 分为满意；≥60分、＜75 分一般；评分＜60 分不满意，满意度=满意率+十分满意率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t 检验；计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较

BO 组术后 4、8、12、24 h 时 VAS 评分低于 BS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者镇痛效果比较[（），分]Table1 Comparison of analgesic effects between the two groups[(),points]

表1 两组患者镇痛效果比较[（），分]Table1 Comparison of analgesic effects between the two groups[(),points]

组别 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h BS 组(n=39)BO 组(n=39)t 值P 值2.97±0.68 1.76±0.52 8.827＜0.001 3.12±1.01 1.98±0.86 5.367＜0.001 2.41±0.59 1.68±0.47 6.044＜0.001 1.67±0.46 1.02±0.34 7.096＜0.001

2.2 两组患者48 h 内PCIA 累计用量及有效按压次数比较

BO 组48 h 内PCIA 累计用量、有效按压次数少于BS组，有差异统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者48 h 内PCIA 累计用量、有效按压次数比较（）Table2 Comparison of PCIA cumulative dosage and effective compression times between the two groups within 48 h（）

表2 两组患者48 h 内PCIA 累计用量、有效按压次数比较（）Table2 Comparison of PCIA cumulative dosage and effective compression times between the two groups within 48 h（）

组别 有效按压次数（次） PCIA 累计用量（mL）BS 组(n=39)BO 组(n=39)t 值P 值7.12±2.30 3.76±1.53 7.596＜0.001 50.34±13.09 41.86±8.94 3.341 0.001

2.3 两组患者补救镇痛发生率及不良反应比较

BO 组不良反应总发生率少于BS 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；两组补救镇痛发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 两组患者补救镇痛发生率及不良反应比较[n(%)]Table3 Comparison of incidence and adverse reactions of salvage analgesia between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者镇痛满意度比较

BO 组镇痛满意度高于BS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者镇痛满意度比较[n(%)]Table 4 Comparison of satisfaction with analgesia between the two groups[n(%)]

3 讨论

LTH 美容效果好、 创伤小， 更符合术后康复临床的ERAS 目标。 虽然LTH 属于微创手术，仍不可避免术后疼痛问题，而采取何种镇痛方案以减轻患者痛苦、减少并发症的发生为临床研究的重点所在[6]。

该次研究中探讨超声引导下QLB 联合舒芬太尼或羟考酮在LTH 术后PCIA 的效果，研究结果显示，BO 组术后4、8、12、24 h 时 VAS 评分低于 BS 组，BO 组 48 h 内 PCIA累计用量（41.86±8.94）mL、有效按压次数（3.76±1.53）次少于BS 组，BO 组不良反应总发生率少于BS 组，BO 组镇痛满意度高于BS 组；两组补救镇痛发生率比较相近。 邓红波等[7]研究评价舒芬太尼或羟考酮PCIA 联合QLB 用于剖宫产术后镇痛的效果，其研究结果显示，BQ 组（QLB 联合羟考酮组）给药总量（53.6±3.1）mL、有效按压次数（2.2±0.5）次少于 BS 组（QLB 联合舒芬太尼组），镇痛满意度评分高于BS 组，术后恶心呕吐发生率（3%）低于BS 组，与该次研究结果较为相似。 提示与超声引导下QLB 联合舒芬太尼PCIA 相比，超声引导下QLB 联合羟考酮PCIA 用于LTH 中镇痛效果更佳， 有利于减轻患者疼痛强度， 减少PCIA 累计用量，降低不良反应发生率，提高患者镇痛满意度，用于LTH 术后镇痛安全可靠。 PCIA 作为LTH 术后普遍采用的镇痛方法，无镇痛盲区，且起效快速，与传统镇痛方式比较，PCIA 镇痛血药浓度相对稳定，能够实现个体化用药[8]。PCIA 镇痛药物种类较多，舒芬太尼、羟考酮作为常用药物，舒芬太尼属于μ 阿片受体激动剂，选择性高、起效快、清除快且循环稳定性好，已被广泛用于术中及术后中重度疼痛治疗中[9-10]。 羟考酮在镇痛方面尤其是内脏痛的镇痛效果更佳，该药物作为μ、κ 双阿片类受体激动药，其镇痛作用无封顶效应，具有抗焦虑、镇痛及止咳等作用[11-12]。 针对 LTH 患者，单独采用 PCIA 进行术后镇痛，镇痛效果一般， 大量阿片类药物的使用会诱发多种不良反应[13]。QLB 作为躯干神经阻滞技术，不良反应少，且镇痛作用可靠，已在不同类型腹部手术后镇痛中不断使用[14-15]。QLB 是指将局麻药物直接注射于肌间平面， 无需寻找神经及神经丛，药物可扩散浸润特定神经，且与传统体表定位相比，超声引导下QLB 更为有效安全[16-17]。 羟考酮可对μ、κ 受体进行激动，对内脏化学刺激所致的疼痛发挥抑制作用， 故较单纯激动μ 阿片受体的舒芬太尼更能够满足LTH 的术后镇痛要求[18]。 但该次研究中仅纳入行LTH 治疗的78 例患者，样本量小，可能会对研究结果准确性造成一定影响， 故针对超声引导下QLB 与舒芬太尼或羟考酮联合应用在LTH 术后PCIA 的效果与安全性还有待临床深入研究分析，以获得更为准确的研究数据，为LTH 患者围术期的麻醉管理提供参考。

综上所述， 超声引导下QLB 联合羟考酮PCIA 用于LTH 中较舒芬太尼更具优势，患者手术后镇痛满意度高，镇痛药物用量减少且镇痛效果显著增强，不良反应少，临床安全性好。