腹股沟斜疝腔镜治疗的研究进展

李国玉

广西科技大学第一附属医院胃肠外科，广西柳州 545000

腹股沟斜疝是指疝囊经腹壁动脉外侧内环突出，往内、往下、往前斜行经腹股沟管以及浅环，可进入阴囊，又被称为疝气，属于外科一类常见病及多发病，该病发生主要和腹壁强度降低以及腹内压增高有关[1]。 患者临床特征是肿块、疼痛以及部分功能减退等。 腹股沟斜疝会对患者日后的生育能力产生影响，或引发睾丸癌变。 因此，疾病确诊后需尽早予以手术。 以往手术操作时难度高、 创伤大，且术后复发率较高。 伴随近年来微创理念不断深入，腔镜技术不断提高， 腔镜治疗被普及到腹股沟斜疝的治疗中，其有着操作方便、损伤小、安全有效等优点，较传统术式在临床上更具备推广价值[2]。 该文就腹股沟斜疝有关腔镜治疗进展进行综述，现报道如下。

1 病因和临床表现

腹股沟斜疝多见于腹外疝，有学者发现，腹股沟斜疝出现多和腹内压上升、腹壁强度下降有关，当腹内压上升时，例如长时间便秘、前列腺增生、妊娠、慢性咳嗽、腹水、经常性弯腰等均能使腹腔中的压力上升[3]。 腹壁强度下降时，例如精索或者子宫圆韧带穿过腹股沟管、肥胖、感染、腹股沟位置外伤等均会使腹壁强度降低， 腹腔中的脏器经腹壁薄弱环节产生腹壁疝。 结合疾病的发展过程，能将腹股沟斜疝分成以下几类：①可复性疝：于腹股沟区产生可复性肿块，较早阶段无特殊不适感，局部偶尔产生胀痛或者牵涉痛；伴随病情进展，肿块相应增大，影响患者行走和日常生活。 ②嵌顿性疝：疝块体积突然增加，腹部痛感显著，能伴随阵发腹部绞痛、便秘和恶心呕吐等症状。③难复性疝：疝块体积大，偶尔存在痛感，伴随腹胀、便秘等症状。 ④绞窄性疝：经常呕吐，存在持续剧烈性的腹部疼痛、血便和不对称腹胀，体温升高，甚至产生休克。

2 腹股沟斜疝的分型

当前，临床将腹股沟斜疝主要划分成下列4 种类型[4]：Ⅳ型，即复发型腹股沟斜疝；Ⅲ型，即疝环附近腹横筋膜已经萎缩或者较薄且无力， 疝环的缺损直径超过3 cm；Ⅱ型，疝环附近腹横筋膜薄，同时张力低，疝环缺损直径＞1.5 cm，但≤3 cm；I 型，即疝环附近腹横筋膜的张力较强，疝环的缺损直径≤1.5 cm。

3 诊断方式

3.1 超声诊断

超声属于临床一类常见检查方法，能对疝囊、疝内容物和疝环等做出区分，从而准确提供出患者的病情。 韦祝花等[5]对腹股沟斜疝有关超声征象开展分析发现，主要包含：①疝囊：于斜疝坏死时，对疝囊渗出液开展超声检查发现不存在回声区域。 ②肠道：于超声图像下肠道气液流动同时显示出回声。 ③大网膜：于超声图像下大网膜较为模糊，膜内散在短线条状上方回声大。

3.2 CT 诊断

CT 属于腹股沟斜疝一类重要的检查技术，能准确、清晰提供疝囊的解剖位置和疝内容物， 于术后观察中也有着重要作用。 王海亮等[6]认为，CT 诊断腹股沟斜疝的要点如下：①肠壁和腹腔：腹股沟斜疝者通常肠壁比较厚，存在强化现象，腹腔容易出现肠梗阻。 ②对腹股沟斜疝、腹股沟区淋巴结肿大做出鉴别： 腹股沟区域软组织于髂血管旁融合成为肿块，同时不能回纳；将淋巴结肿大特征和CT 检查影像学表现结合斜疝开展分析，后给出正确诊断。此外，结合患者病史能协助医师掌握疾病情况，开展充分鉴别。

4 腔镜治疗方法

4.1 腔镜单孔治疗

腹腔镜单孔法多采取高位结扎技术， 和开腹高位结扎疝囊手术相比，腔镜单孔操作于脐部做1 个小型切口，放入腹腔镜设备找到疝囊，无需剥离疝囊。 同时腹腔镜放大作用能清晰、准确显示出内环口以及精索血管等，有助于开展手术操作；切口较小，能避免对腹部脏器和正常组织造成损伤，避免术后产生出血或者切口感染，术后容易愈合，疼痛感较轻，安全性较高。 黄泳杰等[7]分析腹腔镜单孔高位结扎疝囊手术对腹股沟斜疝的疗效后发现， 该项手术损伤轻，且并发症较少，并能观察到双侧隐匿性疝，后予以合理处理。 王瑛[8]经腹腔镜单孔术式对腹股沟斜疝患儿开展治疗，结果显示，能减少患儿的住院天数，降低并发症出现概率和复发率。 腔镜单孔手术操作有一定难度，手术耗时较长，无法适用于滑动性疝、巨大疝患者，该项术式在疝气时间短、无经常性嵌顿和粘连、易复性疝等内环口缺损较小的小儿疝治疗中有着较高适用性。

4.2 腔镜双孔治疗

腹腔镜双孔法于临床应用较为广泛， 先于脐缘左侧和右侧做3 mm 和5 mm 弧状切口， 放入相应大小腹腔镜及操作钳，后于腹腔镜指引下做1.5 mm 的小戳口，内环口采取荷包缝合方式，于体外打结，同时于皮下埋藏线[9]。 这项术式能沿脐部双侧做切口，可利用肚脐的皱褶，充分发挥手术的天然隐蔽作用和安全性， 防止对重要血管神经及肌肉产生损伤， 然而该项手术能导致操作钳与腹腔镜间碰撞，进而使手术难度升高。 崔广宾[10]经腔镜双孔手术对腹股沟斜疝患儿开展治疗， 最终显示， 术后恢复速度快， 且切口未遗留下瘢痕， 术中可确定对侧是否存在疝囊，能防止术后产生并发症。 腔镜双孔手术损伤轻，且操作方便，术后不易出现并发症和复发，适用于易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝等多类腹股沟斜疝治疗，且小儿疝或者青少年疝均可开展该项手术。

4.3 腔镜三孔治疗

腹腔镜三孔治疗技术已经逐渐成熟， 全麻后于患者脐部附近，依次在左下腹部、右下腹部和脐部下方各做1个小孔，放入操作钳，将腹膜前间隙和髂血管暴露，对体积大疝囊同时伴粘连者，能结扎疝囊颈部或者切除疝囊；对于疝囊较小者能全部剥离。 陈奋等[11]发现，和单孔腔镜手术相比，三孔腔镜手术结束后存在更显著的疼痛感，且恢复速度较慢。 李玉田[12]就单孔、三孔腔镜术式进行对比发现，单孔术式手术耗时略微长于三孔术式，但单孔手术疼痛更轻，住院时间更短，两组在术后并发症方面无显著差异。 腹腔镜三孔术式虽创伤高于单孔手术，但在临床上依旧安全可行，在复发性疝、嵌顿性疝中均有着良好适用性，但因小儿的腹腔空间较小，开展手术操作期间器械易发生碰撞，操作复杂容易损伤输精管和精索血管，因此该项手术很难在小儿中开展，适用于≥18 岁的成年人群。

4.4 腔镜疝修补手术

包括腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）和经腹腹膜前修补术（TAPP）两种术式，和以往开放无张力疝修补手术相比， 于腹腔镜下开展疝修补手术无任何张力， 且损伤低，能植入大补片，术中结合腹腔镜可掌握疝位置、大小，提升操作的精准度，减轻损伤，减少术后并发症出现，术后伤口获得良好预后，疼痛感较轻，安全性较高。 张周文等[13]经腹腔镜疝修补手术对腹股沟斜疝患者开展治疗， 发现其有着手术切口小、 术后疼痛轻、 术后应激反应轻等优点，加快术后恢复进程。 该手术方法无需暴露出腹股沟神经，无需对腹股沟区进行切开和分离操作，于腹膜前间隙将补片植入，不会给精索和附近神经带来刺激，该项手术适用于复发性疝、双侧性疝、多发性疝（同时伴随斜疝、直疝以及股疝等）以及等切口疝（尤其是巨大切口疝）等成年患者的治疗。

5 腔镜治疗优势

和传统术式做比较， 腹腔镜术式对腹股沟斜疝有着更为理想的疗效。 腹腔镜手术是于腹腔镜协助下开展，能减轻手术给患者带来的创伤，因此，其术后的恢复速度更快， 同时腹腔镜术式还有着并发症较少和复发率较低等优点[14]。Niu XG 等[15]发现，和传统手术组相比，腹腔镜手术组在手术时长、术中失血量、自主活动时间和术后疼痛评分上远远比传统术式组更优， 且经随访显示并发症出现远远少于传统术式组，提示开展腹腔镜修补者，术后的恢复情况由于传统术式，但疾病复发率比较却有显著差异，石文华[16]发现，腹腔镜术式和传统术式经随访均未观察到复发，而詹尚欣等[17]发现，腹腔镜术式的复发率是0.6%远远比传统术式的2.4%低。 分析原因和外科医师的手术技术不同有关，因此，需要不断提升手术医生的操作技术，以减少术后复发，提升手术疗效。 腹腔镜术式优势主要体现在以下方面[18]：①有助于观察到其他的病变，如隐匿性疝等，便于术中及时处理。 ②腹腔镜有放大作用，能精准进行结扎、分离、止血和缝合等操作，确保视野清晰，容易将补片放置到位和展开补片，可达到放置单张补片，同时预防修补斜疝、直疝、股疝的作用。 ③可防止切口遗留下瘢痕影响患者身心健康，术后不会留下明显的瘢痕，给腹壁带来的损伤轻，操作简单，且出血量少，切口较小，疼痛较轻，能减少术后并发症出现，促进患者康复，降低术后的复发概率。

6 腔镜治疗术后并发症原因和防治方法

6.1 复发

单王永等[19]发现，腹股沟斜疝者经腔镜手术后的复发率是4.00%，原因主要如下：①术者缺乏操作经验，技术不够熟练。 ②部分患者疝环口大，气腹空间较小，开展操作时难度较高，对腹膜进行缝合时存在遗漏，再加上部分小儿术后哭闹不安等，均能导致复发。 ③缝线脆且不坚韧，容易产生断裂现象，进而导致病情复发。 结合以上原因提出以下防治措施[20]：①术者不断提升自身操作水平，对内环口腹膜开展缝合时，针线需完全于滑膜下潜行游离，完整环形缝合内环口，避免采取跳跃缝合。 ②对内环口采取双线缝合方法，于宽大和松弛内环口中先进行一圈缝合，将缝线收紧， 后在距离线周1 cm 位置再进行1 圈内环口缝合，体外打结。 对于年龄较小的巨大斜疝患儿，操作困难和气腹空间较小者能开展插管全麻， 确保腹腔空间足够进行手术操作。 ③术中采取韧性良好缝线进行缝合处理，避免采取易滑脱不吸收线，观察到缝线受损需及时更换后重新开展操作，以减少疾病复发。

6.2 线头异物瘘

主要表现是术后的患侧内环口的体表投影位置皮肤于1 个月、6 个月甚至1～2 年之后产生红肿现象， 同时存在脓性和淡血性的分泌物排出，换药后无任何好转，时间较久仍无法愈合，存在瘘管生成[21]。 原因主要是[22]：①采取较多的粗丝线。②患者对于线头产生排斥反应。可通过以下方法进行防治：手术后的3 个月，关闭内环口无复发的可能，于门诊开展清创处理剪除线头之后能治愈。 因此，缝合内环口线头需要尽可能采取韧性良好单股丝线，单次打结应避免太多或者选择吸收周期长的可吸收线。

6.3 脐戳孔网膜疝

手术后一旦脐部伤口敷料存在血性渗液， 代表大网膜从戳孔疝出。原因主要是[23]：①切口较大，＞0.5 cm。②排气速度过快，负压快速降低使得网膜随之疝出。 ③手术后部分患儿哭闹导致腹部压力升高疝出。 ④因小儿的腹肌不发达，将腔镜设备取出后，肌肉无法过快收紧。 主要防治方法有[24]：手术过程中注意缓慢排气，将套管针针芯置入后，再慢慢将trocar 拔出。对于切口过大，能采取可吸收线进行1 针皮内缝合， 对脐部伤口开展敷料加压密封处理。 对于少许的大网膜突出者，采取血管钳沿着穿刺孔还纳至腹腔内部；对于大量大网膜突出同时存在水肿，需要将水肿的大网膜邻近脐处切除， 于近端结扎之后再还纳至腹腔内。

6.4 疝囊残留余下气

术后产生患侧阴囊胀气， 原因主要是对内环口进行缝合打结的过程中，未挤出阴囊中气体。 因此，手术过程中需要先腹腔放气和挤出阴囊中气体，后打结。 于治疗后观察 3～4 d，等其自然吸收[25]。

7 小结

腹股沟斜疝是临床一类多发病和常见病， 患者病情较为复杂，同时进展快，容易复发。 当前，治疗方法首选手术治疗。 伴随国内腔镜微创技术普及，腔镜手术开始被广泛用于临床，其疗效和安全性受到医患双方高度认可。 和以往开放术式相比，腹腔镜术式更规范和科学，能减少并发症出现和疾病复发， 在不同年龄段腹股沟斜疝患者中均有着良好适用性。 未来伴随医疗技术及手术方案不断完善，微创术式也会朝着多样化趋势发展，更多有效先进的治疗技术将被发掘。 但需注意的是，医师需要结合患者症状以及病情等合理选取手术方案，确保其达到理想疗效。