改良型雾化器在气管切开患者气道湿化中的效果观察

刘亚云 汪桂亮 于 涛 王 奎 范 桢 伍年龙

气管切开是神经外科患者解决气道梗阻改善通气氧合的重要方法。气管切开后气体失去了上呼吸道加温、加湿和过滤的作用，干燥气体以及脱水剂的使用导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠、纤毛受损易形成痰栓梗阻气道[1]。气道湿化可使其管壁纤毛运动活跃，配合体位引流、震动排痰使痰液咳出，保障有效气体交换[2]。临床上气道湿化方法很多，氧气驱动喷射雾化吸入法操作简单、湿化明显、不良反应低，同时提供高浓度氧流量，持续雾化有较好的气道湿化效果[3]。而传统的喷射雾化器主要针对清醒可以配合操作的患者，而意识障碍患者雾化面罩及药杯无法妥善固定导致湿化液丢失过多[2，4]。并且反复添加湿化液增加污染风险及护士工作量，吸痰操作时需中断雾化及氧疗，针对传统喷射雾化器不足处进行改良。本研究选取我院收治的120例重型颅脑损伤气管切开痰液黏稠患者作为研究对象，探讨通过氧气驱动的传统喷射雾化器与改良型喷射雾化器对气道湿化效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2018年1月至2020年1月我院神经外科收治的重度颅脑损伤痰液黏稠的气管切开患者120例。分为对照组60例，使用传统喷射雾化器；观察组60例，使用改良型喷射雾化器。(1)纳入标准：符合重型颅脑损伤诊断标准，并经头颅MRI或CT检查确诊；Ⅲ度痰液黏稠不易吸出[5]；意识障碍GCS≤8分；自愿参与本次研究，并签署知情同意书。(2)排除标准：肺部器质性病变；哮喘症状；肺水肿；痰液稀薄。

1.2 方法

2组患者均给予吸氧、祛痰、抗感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、降低颅内压等常规对症治疗。在此基础上对参与气道护理的护理人员进行手卫生、持续雾化吸入操作、痰液黏稠度分级、无菌吸痰技术的培训。保持环境适宜，室温22～24℃[6]，空气湿度50%～65%，无禁忌证患者，床头抬高30°～40°。雾化液选用灭菌蒸馏水，灭菌注射用水低渗透性适合分泌物多且黏稠的患者[7]。对照组使用的传统喷射雾化器由雾化面罩、雾化器组成，通过氧气驱动产生高速气流将湿化液激发为微粒或雾粒悬浮在吸气气流中一起进入气道[8]。通过拧开雾化杯与雾化盖的接头来添加灭菌注射用水。观察组使用改良型雾化装置(见图1)，由传统喷射雾化器、不含橡胶塞波纹管(呼吸机管路气切端)、L形接头、输液泵组成；具体连接方法如下：L形接头分别连接波纹管、雾化器，使用输液泵通过L形接头侧孔将灭菌注射用水以16～20 mL·h-1泵入雾化器。氧气流量5～6 L·min-1，持续24 h雾化吸入。每2 h翻身拍背1次，震动排痰每日2次。按需吸痰，对照组需移开雾化器面罩进行吸痰，观察组通过波纹管气切端橡胶塞处进行吸痰，吸痰前提高氧浓度。当患者出现呼吸急促、生命体征不平稳、痰液性状稀薄、双肺听诊可闻及湿啰音时，需停止雾化，并采取对应措施。

图1 改良型雾化装置

1.3 评价标准

比较2组患者治疗后第3天痰液黏稠度情况、吸痰前后患者血氧饱和度、治疗期间患者平均每天吸痰次数、刺激性咳嗽次数、气道出血次数、责任护士满意度。(1)按需吸痰指征：肺部听诊有痰鸣音、呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困难、咳嗽或呼吸增快、SpO2下降[9]。(2)护士满意度分为三个标准：非常满意、满意、不满意。通过自制护理满意度调查表[10]，责任护士通过培训时间、工作量、湿化效果、成本等方面进行打分。总分100分，>80分为非常满意，60～80分为满意，<60分为不满意。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。(3)痰液黏稠度[5]：Ⅰ度为稀薄，痰液呈米汤液体或白色泡沫状，吸痰管接头处无痰液滞留；Ⅱ度为痰液较黏稠，呈白色或黄白色黏稠，用力才能咳出，吸痰管接头处有少量的痰液滞留；Ⅲ度为痰液黏稠，呈黄色，有时伴有血丝或血痰，难以咳出，吸痰管接头处有大量的痰液滞留。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

2组患者共120例，其中男69例，女51例；年龄23～76岁。对照组60例，男36例，女24例，年龄24～75岁；观察组60例，男33例，女27例，年龄23～76岁。2组患者年龄、性别、GCS评分等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 痰液黏稠度比较

2组患者治疗后痰液黏稠度比较,差异有统计学意义(χ2=7.326，P=0.026)。2组Ⅰ度比较差异无统计学意义(χ2=0.563，P=0.453)；观察组Ⅱ度多于对照组(χ2=4.302，P=0.038)，Ⅲ度少于对照组(χ2=9.623，P=0.002)，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组患者痰液黏稠度比较 [例(%)]

2.3 每天平均吸痰次数及并发症比较

观察组患者每天平均吸痰次数少于对照组，差异有统计学意义；2组患者并发症比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者吸痰次数及并发症

2.4 吸痰前后血氧饱和度比较

2组患者吸痰前血氧饱和度比较，差异无统计学意义；吸痰后观察组血氧饱和度高于对照组，差异有统计学意义。见表4。

表4 2组患者吸痰前后血氧饱和度比较

2.5 护士满意度比较

观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.547，P=0.003)，见表5。

表5 护士满意度比较

3 讨论

颅脑损伤病情危重患者有不同程度意识障碍，虽然气管切开保证呼吸道通畅，但是气道湿化不足导致痰液黏稠、刺激性咳嗽、缺氧、肺部感染、肺不张等并发症发生。通气功能障碍引起脑缺氧、脑水肿，是重型颅脑损伤患者致残或致死的主要原因之一[11]。有效的湿化可改善痰液黏稠度、降低呼吸肌肉做功、提高PaO2水平、降低颅内压及减少并发症[12]。目前气道湿化方法有很多，主动加热湿化器是目前临床最有效的湿化方式，但也是最昂贵的方式。而氧气驱动雾化气道湿化方式，配合灭菌注射用水，痰液稀释能力强，更适合痰液黏稠的患者[13]。

本研究结果显示观察组患者痰液黏稠度明显低于对照组。分析原因：气道湿化效果与有效进入气道湿化液量有关。有研究学者提出，成人每日最少湿化量为200 mL，速度为10～20 mL·h-1[14]，>500 mL则会使痰液变得过分稀薄增加感染机会。观察组波纹管气切端与患者气切口相适应，患者吸气时雾化状湿化液全部被吸入气道，呼气时波纹管可起到储雾罐的作用，因此雾化状湿化液丢失较少，每日有效进入患者气道湿化液量接近200 mL。对照组由于配套的雾化器面罩与气切口不匹配，吸气时雾化液丢失较多，雾化吸入效率低，雾化吸入量低于观察组。因此观察组气道湿化更加充分，湿化效果更明显。这与陶云娜等[15]研究结果相同。痰液黏稠度还会影响痰液排出，痰液黏稠时排出困难，吸痰不彻底，吸痰间隔缩短，增加吸痰次数。

刺激性咳嗽与气道湿化不足致痰液黏稠、气道黏膜损伤以及湿冷刺激有关。本研究中2组患者刺激性咳嗽次数与气道出血次数比较,差异无统计学意义。分析其原因：对照组患者呼出的气体带走大量水分，气道湿化不足致痰液黏稠，反复吸痰刺激损伤气道黏膜致使刺激性咳嗽、气道出血、吸痰次数增加。观察组进入气道的雾化状湿化液更多，支气管和肺泡湿化更充分，但湿化液未充分的加热，湿冷的雾化气体直接刺激呼吸道黏膜增加支气管的负担，也会导致刺激性咳嗽的发生，增加气道出血的风险。这与陈雪等[5]研究结果相同。

肺泡的摄氧能力与湿化水平有关。充分的湿化可扩张肺泡，增加氧气分子的运动速度和弥散能力，提高肺换气效率，提高PaO2。湿化不足会导致肺泡表面活性物质破坏，肺顺应性下降，加重机体缺氧[16]。吸痰前痰液导致机体通气功能障碍而出现血氧饱和度下降。本结果显示，吸痰后2组患者血氧饱和度均高于吸痰前。由于改良型雾化器螺纹管，气切接口端无橡胶塞，气切端与大气相通，吸痰时无需断开接口，吸痰管经过波纹管橡胶塞端进行吸痰，吸痰操作过程持续氧疗。对照组需要移开雾化面罩进行吸痰操作，吸痰操作中断氧疗。并且对照组痰液黏稠吸痰所需时间长于观察组且气道通畅度低于观察组，影响肺通气及氧合功能。观察组在吸氧时间、吸氧浓度及气道通畅度方面均优于对照组。

护士满意度方面由于对照组频繁的吸痰、添加湿化液、更换被痰液和湿化液污染的床单，增加了护士工作量，满意度低于观察组。而观察组满意度也仅为80.0%，改良型雾化器虽然降低了工作量，但是改良型雾化器操作变得复杂，组装使用耗时多，无形中也增加了责任护士的工作量。

本研究针对传统氧气雾化器不足之处进行改良。改良型雾化器，因波纹管伸缩自如，可任意角度旋转调节，不受体位的影响。通过输液泵持续泵入湿化液进入雾化器减少反复添加湿化液次数，降低湿化液污染的风险和护士工作量。波纹管气切端连接气切管道未改变气切口形状，不影响吸痰操作，操作时持续氧疗，不易喷溅且费用未明显增加。综上所述，改良型喷射雾化器在气管切开痰液黏稠不易咳出患者气道湿化效果方面优于传统喷射雾化器，可改善机体通气、氧合功能，改善颅脑损伤患者预后，减少并发症发生。