经皮腹壁单针道腹膜缝合在腹腔镜经腹膜前入路疝修补术中的应用

吴伟衡 黄文俊 潘乃梁

腹股沟疝是普外科常见病、多发病，据最新统计，我国年发病率约为3‰～5‰，发病人群多见于小儿及老年人[1]。不论小儿或老年人，根治腹股沟疝的唯一方法为手术治疗[2]。目前手术以传统无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术为主，在微创技术逐渐成熟的今天，腹腔镜疝修补术正逐渐成为疝修补术的主流[3]。其中以腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)最为普及。而TAPP手术的最关键的步骤是腹膜的切开与缝合。大部分腹腔镜初学者反映缝合腹膜非常困难及费时，选取一个简便的缝合方法具有很重要的临床意义。本研究从学习曲线、掌握难度、术中操作难点及术后疼痛、腹膜创面大小等方面比较经皮腹壁单针道荷包缝合关闭腹膜法和腹腔内连续缝合关闭腹膜法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2015年5月至2018年5月期间收治478例腹股沟疝患者的临床资料，根据腹膜缝合方法不同分为穿刺组和缝合组，穿刺组采用经皮腹壁单针道腹膜缝合法进行缝合，缝合组采用腔镜下连续缝合关闭腹膜。术中腹膜缝合方法根据医生习惯自主选择。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)诊断为单侧腹股沟疝[4]；(3)采用TAPP方式进行修补。排除标准：(1)复发性疝；(2)既往有腹部手术史；(3)低蛋白血症或凝血功能异常者。

1.2 手术方法

穿刺组：采用经皮腹壁单针道腹膜缝合法。在插管全麻下行TAPP手术，术中腹膜弧形切开后行腹膜前分离，放置补片加强腹股沟管后壁，腹膜切口采用经皮腹壁单针道荷包缝合关闭，方法是于内环口上缘2～3 cm处体表皮肤切开一个2 mm小口，用自制持线穿刺缝合针(实用新型专利号：ZL 2018 2 1260169.0)，带线经皮肤小切口进入腹腔，沿腹膜切缘一侧荷包缝合，到达腹膜切口中部，松脱钩线，尾线留于腹腔，随后退针至腹膜前再转向另一侧腹膜缘荷包缝合，到达腹腔之尾线处穿出，钩针夹持尾线，带出体表，收紧双尾线，边放气腹边收尾线，观察补片放置满意后，提紧尾线，结扎，捏提皮肤，使线结退至腹膜前，结束手术前再次气腹观察腹膜切口关闭满意，缝合后的腹膜创面是圆心型，直径1～1.5 cm，结束手术，见图1。

图1 穿刺法缝合腹膜

缝合组：采用腔镜下连续缝合关闭腹膜。麻醉方法及疝修补方法同穿刺组。将带针缝线自穿刺器带入，行腹膜切口连续缝合关闭腹膜，缝合后创面呈长条状，10～15 cm。见图2。

图2 连续腹腔内缝合法缝合腹膜

1.3 观察指标

观察2组患者手术相关指标，包括住院时间、手术时间、腹膜缝合时间、腹膜伤口长度及腹膜撕裂发生率；2组患者术后短期并发症情况，包括切口感染、渗血、中重度疼痛(以NRS评分方式，评分0～2分为轻度疼痛，3分以上为中重度疼痛)、神经感觉异常[5]及阴囊积液的发生率。神经感觉异常是指患侧腹股沟区术后出现感觉麻木或针刺样等小神经纤维受损的感觉[5]。阴囊积液是指阴囊区肿胀，超声明确积液或抽出液体；阴囊积液的发生率=阴囊积液病例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

穿刺组240例患者最小年龄25岁，最大年龄76岁，采用经皮腹壁单针道腹膜缝合法；缝合组238例患者最小年龄24岁,最大年龄80岁,采用腔镜下连续缝合关闭腹膜。2组患者性别、年龄、疝类型等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 手术相关指标比较

2组患者住院天数比较差异无统计学意义。穿刺组的手术时间和腹膜缝合时间都显著短于缝合组，腹膜创面长度短于缝合组，腹膜撕裂少于缝合组，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组手术相关指标比较

2.3 术后短期并发症比较

2组患者切口感染、局部渗血、中重度疼痛、神经感觉异常等近期并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.056，P=0.813)。见表3。

表3 2组患者短期并发症比较

3 讨论

在TAPP术中绝大多数外科医生都是采用腹腔内连续缝合方法关闭腹膜切口，腹腔内缝合腹膜基本功要求高，学习曲线较长，且操作难度大、耗时较长，同时缝合后的腹膜创面较大，呈长条状，术后导致肠粘连的发生率较高[6]。疝外科界内常用的缝合方法多种多样，例如腔镜下缝合，采用吻合器缝合等。如中山六院陈双教授等采用腹腔置入的改进型腹腔镜下直针缝合，可以降低手术难度[7-8]。本科室从小儿疝修补术体外经皮单针行疝囊高位结扎术得到启发，提出了采用经皮单针道腹外、腹内联合操作方法来缝合腹膜，探讨该方法在TAPP疝修补术腹膜缝合中的应用价值。

采用腹腔内连续缝合法缝合腹膜，需要有熟练的腹腔镜操作技能，需要双手配合操作。对于腹膜菲薄的患者，采用此方法缝合，容易导致用力不均衡撕破腹膜导致缝合失败[9]。都敏等[10]提出了钛钉关闭腹膜法，能有效节省手术时间，但手术费用明显增加。临床实践中发现钛钉法容易引起腹膜缝合间隙过大，而且固定钛钉时容易损伤末梢神经。舒仕龙等[11]按照陈双教授改良型直针法进行腹膜缝合，发现手术时间能明显缩短。但腹腔直针法，由于置入腹腔的针长度超过3 cm，操作时方向调整稍有不慎，则容易撮伤大血管或肠管引起副损伤。本研究使用一种自制的经皮穿刺缝合针(实用新型专利号：ZL 2018 2 1260169.0)，具有带线缝合，又有勾线引出功能，使进出双尾线均在同一针道，结扎时不会捆绑腹壁组织，结扎后的线结又能顺针道回弹至腹膜前，此方法通过腹外、腹内联合操作，比腹腔内缝合更容易被术者掌握，值得临床推广。结果显示，经皮穿刺缝合腹膜用时最短4 min，最长9.2 min，腹腔内连续缝合腹膜用时最短15.9 min，最长25.5 min。由此可见，经皮穿刺缝合腹膜的操作更简便，时间短，容易在实际中应用。

本研究结果显示穿刺组的腹膜创面小。经皮穿刺缝合腹膜后腹膜切口聚拢，创面呈一“圆点状”。腹腔内连续缝合腹膜后创面呈一“长条形”创面，长度超过10 cm，明显大于“点状”创面。莫健文等[12]认为腹膜撕裂是腹腔镜疝修补术最常见的问题，腹膜撕裂破口大于5 cm则有可能需要中转开腹。临床中当遇到腹膜菲薄或腹壁薄弱的患者，缝合腹膜由于左手拉扯腹膜与右侧缝合力度配合不均，容易导致腹膜撕裂。而直针缝合则可以最大限度地解决缝合腹膜时的张力问题，因而撕裂发生率会低。本研究中穿刺组腹膜撕裂发生率为2.08%，低于缝合组。另外腹膜创面更小的术后腹腔肠粘连的概率也会相应减少。2组患者术后短期并发症比较差异无统计学意义，分析原因是由于2种方法仅仅在缝合腹膜时存在差异，在分离间隙及处理疝囊上并没有区别。

总之，经皮腹壁单针道腹膜缝合法在手术安全的前提下简化了手术步骤，缩短了手术时间，具有临床推广意义。