腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究

庞 武，陈莉红，朱 宇， 吴涯昆

胆囊结石为肝胆外科常见疾病。随着人口老龄化发展、饮食和生活节奏的改变，其发病呈上升趋势[1]。研究[2]表明，超过10%患者伴随肝外胆管结石，即伴随胆总管或肝总管结石或壶腹部结石。开腹手术为胆囊结石合并肝外胆管结石常规治疗方法，术野清晰，可有效去除结石，改善临床症状，疗效确切[3]，但手术创伤较大，容易造成术中出血，导致术后恢复时间延长。随着微创理念和技术的发展及应用，腹腔镜和胆道镜等内镜治疗成为胆囊结石合并肝外胆管结石研究的热点。胆道镜镜身弯曲度大且成像清晰，可全方位地探查胆道结石。腹腔镜手术操作具有微创的优势。既往研究[4]显示，使用腹腔镜手术治疗肝内胆管结石也可收到良好的效果[5,6]。但微创手术治疗也可能导致胆漏和胆管狭窄等并发症的发生。目前，对于采用何种方式治疗仍存在争议。本研究采用腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者，观察了疗效及血清血管紧张素Ⅰ(angiotensinⅠ，AngⅠ)、AngⅡ和Ang1-7水平的变化，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月～2020年2月我院肝胆外科收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者105例，男性44例，女性61例；年龄33～76岁，平均年龄为(47.3±6.4)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[7]分级Ⅰ级36例，Ⅱ级54例，Ⅲ级15例；结石直径为0.4～1.9 cm，平均为(1.4±0.2)cm。经多普勒超声、电子计算机断层扫描或内镜逆行胰胆管造影确诊[8,9]。排除标准：凝血功能及造血功能异常者；滥用药物以及使用毒品者；合并失代偿期肝硬化、肝吸虫病、代谢性肝病、病毒性肝炎或自身免疫性肝病者；严重的心、肾、肺、脑等重要脏器功能不全者；罹患精神疾病者；有上腹部手术史者；合并恶性肿瘤、艾滋病等消耗性疾病者。将患者分为联合组53例和对照组52例，两组性别、年龄、ASA分级和结石直径等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。本研究方案通过我院医学伦理委员会审核，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前禁食、水6 h，行手术区备皮，并放置胃肠减压管。患者取仰卧位，行全身麻醉。观察组患者接受腹腔镜和胆道镜联合手术治疗，于脐孔下缘做弧形切口，置入Trocar，建立压力为14 mmHg的CO2气腹。采用四孔法手术路径进行手术，置入腹腔镜，观察胆囊和胆囊三角病变情况，在镜下解剖，使用电凝钩离断胆囊管和胆囊动脉，用可吸收夹钳夹胆囊管近端、分离，使用超声刀切除胆囊并取出。切开肝十二指肠韧带，充分暴露胆总管并切开，于剑突下通过胆总管切口置入胆道镜，探查肝外胆管结石大小、位置及周围组织结构。对于胆管结石较小(直径<1 cm)者，在胆道镜下用取石网篮取出；对胆管结石较大(直径≥1 cm)者，则先碎石而后用取石网篮取出。在胆道镜下确认结石清理完毕后，缝合胆总管，同时放置T管引流；对照组患者接受开腹手术治疗，首先逐层切开腹腔，行胆囊切除术。然后，于胆总管前壁行纵向切口，用石钳将肝外胆管结石逐一取出，行胆管造影检查，确认无残留结石后，缝合胆总管及腹壁切口，同时放置T管引流。在术后3～4周，行T管造影检查。当胆总管通畅时，则拔除T管。

1.3 指标检测 使用BeamCyte-1014型流式细胞仪(常州必达科生物科技有限公司)检测全血CD4+、CD8+细胞百分比和CD4+/ CD8+细胞比值；采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、IgG和IgA水平(赛默飞世尔科技公司)；采用ELISA法检测血清AngI、AngⅡ和Ang1-7水平(上海酶联生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 联合组手术时间和术后排气时间显著短于对照组，术中出血量和切口长度显著少于或短于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组血清血管紧张素水平比较 在术后3 d，联合组血清血管紧张素水平均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组外周血淋巴细胞亚群和血清免疫球蛋白比较 术后3 d，联合组外周血CD8+细胞百分比显著低于对照组，而CD4+细胞百分比和血清免疫球蛋白水平显著高于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组术后并发症比较 经x2检验比较，联合组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组血清血管紧张素水平比较

表3 两组外周血淋巴细胞和血清免疫球蛋白水平比较

表4 两组术后并发症[n(%)]比较

3 讨论

随着医学技术的发展，肝胆系统结石的诊断和治疗手段有了长足的进步，但由于胆囊结石和肝外胆管结石具有解剖变异、结石分布复杂等特点，易引发胆管炎症和肝脏损伤等并发症，目前已成为良性胆道病变致死的主要原因[10，11]。治疗胆囊结石和肝外胆管结石的主要方法仍为手术为主，包括开腹手术以及腹腔镜、胆道镜等微创手术，而微创手术创伤小，临床应用优势逐渐凸显。

开腹手术为治疗胆囊结石和肝外胆管结石较为成熟的手术方法，通过切除胆囊和取出胆总管内结石，可有效治疗胆囊结石和肝外胆管结石，但机械损伤较大，容易损伤胆管系统[12，13]。随着内镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石和肝外胆管结石患者的临床应用逐渐增多。研究[14]显示，在内镜镜头直视下进行切除、凝结和取石操作，能高效地清理结石，且内镜手术操作时间随着医师内镜技术的成熟可大大缩短，还可避免结石遗漏。借助胆道镜探查肝外胆管结石，可以减轻胆道系统损伤，降低对胆道内环境的干扰。作为微创手术，术中所行切口较小，以置入内镜及取出结石为原则，无需作较大的切口。因此，术后恢复较快。

研究[15]表明，手术创伤及持久疼痛可导致肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)系统活化，从而引起应激反应，抑制机体免疫功能。因此，过度的RAS激活及免疫功能降低是手术效果差的重要原因。本研究在术后3 d，观察组血清AngI、AngⅡ和Ang1-7水平显著低于对照组，说明观察组RAS系统应激性活化程度及免疫功能抑制程度较低。腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石是在腹腔镜下行胆囊切除及取出结石操作，精确且迅速，胆道镜可无死角进行胆管探查，能清晰观察到胆管内结石数量、位置等，同时置入取石网篮可实现高效取石，避免开腹切除胆囊及胆总管切开取石中反复盲探及钳夹可能造成的胆管损伤，降低术中疼痛，减轻手术创伤，避免手术操作对胆道系统的损伤，疼痛及损伤的降低可减轻对RAS系统的激活作用，避免手术创伤所致的免疫细胞及免疫因子耗竭[16-18]。腹腔镜联合胆道镜手术是在内镜直视下进行手术操作，可充分检出并取出结石，同时保留了十二指肠乳头和Oddi括约肌的完整性[19，20]，可降低胆道出血和胆漏发生率。