常规超声和超声造影检查诊断肝内胆管细胞癌

陈姣姣，何年安，房 静，叶显俊，胡 蕾，王 磊

肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是排名第二的肝恶性肿瘤，约占原发性肝癌(PLC)的5%～20%[1]，且近年来其发病率呈上升趋势[2]。ICC患者早期无明显症状，临床发现较晚，缺乏有效的非手术治疗方法[3]，而行根治性切除术治疗的ICC患者5 a生存率仅为20%～35%。若未进行手术切除治疗，则5 a生存率不足5%～10%[4]，其预后差与血管受侵犯和肝内转移有关。所以，早期诊断早期治疗是改善预后的关键[5]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)不仅可以清晰地显示肿瘤和局部组织的血流灌注情况，还可以动态观察肿瘤内血流灌注速度和灌注方式，有助于对肿瘤的鉴别诊断[6]。本研究回顾性分析了52例ICC患者常规超声和CEUS表现，以为其早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年至今于我院就诊的ICC患者52例，男性30例，女性22例；年龄为29～87岁，平均年龄为57±13岁。均通过组织病理学检查证实为ICC。

1.2 超声检查 使用Philips IU22、法国声科Aixplorer_Series和迈瑞Resona 7彩色多普勒超声显像仪，探头频率为4.5 Hz，配有实时CEUS软件。灰阶超声病灶回声分类：均匀低回声：病灶为低回声且内部回声均匀；不均匀低回声：病灶内部回声不均匀，其内可探及絮状、点状和不规则的极低回声、高回声或强回声，但病灶大部分倾向于低回声；稍高回声和高回声：病灶整体或大部分倾向稍高回声或高回声，内部回声可有少许不均匀。选用意大利Bracao公司生产的SonoVue为造影剂。在一瓶造影剂内注入生理盐水5 ml，震荡、混匀，制成混悬液。按不同诊断仪的造影剂推荐用量抽取造影剂混悬液(在Philips IU22，使用2.4 ml；在声科Aixplorer_Series和迈瑞Resona 7，使用1.5 ml)，经肘静脉快速团注，追加推注生理盐水5 ml，同时开启计时器，在造影过程中录制动态视频。首先，使用灰阶超声对肝脏进行多切面扫查，对病灶进行全面的观察，记录病灶位置、形态、回声、大小、边缘等特点；再使用彩色多普勒超声对病灶血流进行观察，参照Adler半定量法对病灶进行彩色多普勒血流表现(color Doppler flow imaging, CDFI)分级：血流0级：病灶内未见明显的血流信号；血流1级：病灶内见少许血流，呈点状或短条状；血流2级：病灶内见较丰富的血流，呈条状或分支状；血流3级：病灶内见丰富的血流信号，贯穿整个病灶[7]。最后，选择病灶的最佳观察切面，进入造影模式，在此过程中观察记录病灶的增强模式、增强强度和周围组织特点等造影表现。快速整体增强：整个肿瘤呈现快速均匀同步的增强状态；整体不均匀增强：肿瘤呈不均匀增强，造影剂由周边或中央开始显影，最终完全充填瘤体；树枝样增强：肿瘤呈不均匀增强，可见造影剂呈树枝样进入瘤体，可出现未增强区；厚壁不规则环状增强：肿瘤呈不均匀增强，周边可见厚壁不规则环状增强，造影剂由周边向内部缓慢充填，可出现未增强区；环状和树枝样增强：肿瘤呈不均匀增强，周边可见环状增强，同时伴有树枝样增强，可出现未增强区。

2 结果

2.1 一般情况 在52例ICC患者中，HBsAg阳性8例(15.4%)，存在肝硬化背景2例(3.8%)；病灶直径为18～133 mm，平均为(61±30)mm；位于右肝者32例(61.5%)，位于左肝者15例(28.9%)，位于左右肝交界处者4例(7.7%)，位于尾状叶者1例(1.9%)；形态上仅6例(11.5%)病灶较为规则，46例(88.5%)病灶表现为不规则，且与正常肝实质分界不清。

2.2 灰阶超声表现 在灰阶超声条件下，ICC病灶表现为均匀低回声23例(44.2%)，不均匀低回声22例(42.3%)，稍高或高回声7例(13.5%)。

2.3 ICC彩色多普勒表现 参照Adler半定量法对病灶进行CDFI分级发现，血流0级11例(21.2%)，血流1级9例(17.3%)，血流2级28例(53.8%)，血流3级4例(7.7%)。在检查过程中可见多数病灶血管走形较为扭曲，连续性较差(图1)。

图1 ICC患者彩色多普勒表现

2.4 ICC的CEUS表现 本组52例患者均进行了CEUS检查，但有1例病灶在造影过程中始终未见明显增强，组织病理学检查提示穿刺液均为坏死物，未见明显的恶性细胞，临床考虑为肝脓肿，故此例作为特例，未纳入ICC的 CEUS表现整体讨论(后来，该患者因血清CA199升高，背部出现一直径约7 cm的转移性包块才被确诊为ICC)。在51个病灶中，CEUS检查均表现为快进快出模式，即动脉期增强，门脉期和延迟期消退。根据这些病灶动脉期CEUS表现，可将其增强模式分为两类五个亚型：即Ⅰ型均匀增强(图2)、Ⅱ型不均匀增强。Ⅰ型为快速整体增强，Ⅱa型为整体不均匀增强，Ⅱb型为树枝样增强，Ⅱc型为厚壁不规则环状增强，Ⅱd型为环状和树枝样增强(图3，表1)，其中有19例(37.3%)病灶在造影过程中出现了未增强区。

图2 ICC患者超声造影表现 55岁男性患者CEUS呈Ⅰ型增强模式，即病灶在动脉期呈快速整体增强，在门脉期和延迟期明显消退，表现出“快进快出”模式 a：动脉期；b：延迟期

图3 ICC患者超声造影表现 动脉期呈Ⅱ型不均匀增强模式

表1 51例ICC患者肿瘤大小及其CEUS增强模式分型分布(%)

2 讨论

本研究通过对较大样本的ICC患者的常规超声和CEUS表现进行深入分析，发现ICC的CEUS表现多样。根据其动脉期增强表现，可分为2大类型，即快速整体均匀增强型(Ⅰ型)和快速不均匀增强型(Ⅱ型)。其中根据内部不均匀增强的不同表现，又可将Ⅱ型细分为4个亚型，即Ⅱa型：整体不均匀增强；Ⅱb型：树枝样增强；Ⅱc型：不规则厚壁环状增强；Ⅱd型：环状和树枝样增强。通过细化分型，有利于发现不同肿瘤的CEUS表现，再结合病史，如有无发热、黄疸、有无肝炎病史和肝硬化、以及血清AFP和CA199等肿瘤指标对肿瘤作出诊断，具有重要的临床意义。

ICC的CEUS表现多样，可能因为ICC组织病理学的复杂性。在组织学上，ICC由肿瘤组织细胞、纤维组织、黏蛋白和凝固性坏死组织组成，而这些组成成分多少及其分布情况的差别决定了病灶的血流灌注情况，也就导致了在CEUS过程中的不同增强模式[8]。一般，恶性病灶周边为恶性肿瘤组织，中央区域为纤维组织，纤维组织导致造影剂注入速度变慢，滞留时间延长，是延迟强化的基础[9, 10]，而在病灶周边丰富的肿瘤组织，也将表现为周边的环状增强以及树枝样或梳状增强。随着ICC病灶的增长，其坏死成分会越来越多，则出现了造影中的未增强区。

HCC的CEUS表现常为动脉期呈快速整体高增强，门脉期呈低增强，呈现“快进快出”的造影特点[11, 12]，易与本研究中的Ⅰ型ICC相混淆。本研究中有4例ICC病灶为这种表现。此时，单从影像学表现上鉴别是较为困难的，但是结合有无肝炎病史、肝硬化背景、AFP和CA199等肿瘤标记物的化验结果可以帮助鉴别[13]。当病灶进展的体积偏大，内部出现坏死区，病灶回声不均匀时，即使是在CEUS条件下，鉴别诊断也较为困难，尤其是与肝海绵状血管瘤和肝脓肿这两种良性病变的鉴别也很困难。肝海绵状血管瘤的造影特征表现为周边结节状或不连续的环状增强，部分不典型的肝海绵状血管瘤还可表现为稀疏树枝样强化、细环状强化和整体强化，动脉相与胆管细胞癌表现类似，但肝海绵状血管瘤门脉期和延迟期通常不消退或者略微消退，这与肝脏恶性占位的表现不同[14, 15]。还可结合肝功能是否受损进行鉴别。肝脓肿与ICC的鉴别较为复杂。肝脓肿可随着病程进展有不同的造影表现[16]，炎性期液化未形成时，病灶可表现为整体增强，可有“快进快出”或“快进同出”的表现，无未增强区；在脓肿形成初期和脓肿形成期，病灶常表现为蜂窝状、花瓣样增强或者厚壁增强而腔内无增强，类似ICC出现坏死区后的造影表现[17, 18]。但是，肝脓肿病灶的强化部分在门脉期和延迟期消退不明显，且患者通常伴有发热症状和血清炎性标志物的升高[19]。另外，肿瘤标记物，如CA199也可帮助鉴别。本研究中有43%(22/51)患者出现了CA199升高，AFP升高者有10例，CA199可作为辅助诊断ICC的一个肿瘤指标[20, 21]。

本研究作为一个回顾性研究存在一定的局限性，如多数病例偏向中晚期，早期病例较少，以后可以继续加大病例收集，也可以对HCC与混合性肝癌病例进行对比研究，以继续提升CEUS检查对ICC诊断的准确度。

综上所述，ICC的CEUS表现具有多样性，也具有一定的特异性。由于CEUS无辐射、操作简便、可重复使用，在ICC诊断方面具有重要的临床意义。