产房护理质量敏感指标的构建及应用

叶朝 郭路 穆莉萍 张菁

（天津市第一中心医院，天津300192）

护理质量敏感指标是对护理质量的量化测定,是用来评价临床护理质量及护理活动的工具，也是进行护理质量管理的重要手段[1]。WHO指出，分娩既是正常的生理事件，又事关母子两人的生命安危[2]。目前，世界各国均提倡“保护、促进和支持正常分娩”，产科工作质量已作为衡量一个国家、一个地区的母婴保健水平的标准。因此，如何提高正常分娩率，保证护理质量以及母婴安全，是产科护理管理者面临的首要问题。2018年6月至12月我院产房构建护理质量敏感指标并应用于临床，取得良好的效果，现报告如下。

1 产房护理质量敏感指标的构建

1.1 组建产房护理质量敏感指标研究小组 组建由科主任、护士长及5名助产士组成的护理质量敏感指标研究小组。研究小组组长由科主任担任，护士长为副组长，主要负责统筹管理工作。5名助产士均为临床实践经验丰富、在产房从事助产工作≥10年的主管护师，主要负责临床调研、资料查询及收集、指标的初步拟定、专家问卷表的制订与发放、与专家的协调联系和专家意见的收集等。

1.2 指标筛选及问卷设计

1.2.1 指标筛选2018年6月至9月进行产房护理质量敏感指标的构建。经PubMed、Cochrane、CINAHL、CBM、中国知网、维普、万方等数据库，检索查阅2001年1月至2017年12月国内外关于产科护理质量及指标相关文献，英文检索词：“obstetrics／obstetric care”“intrapartum care／postpartum care”“quality indicators／quality assessment/quality improvement”；中文检索词“产科/产房”“护理/质量”“敏感指标／质量评价”，共检索到1 268篇相关文献，经过全文阅读去重、标题滤过等，最后确定63篇有效文献。结合《WHO正常分娩实践指南》《医院分级管理标准》《全国“百佳”医院评审标准》、天津市护理质控中心《临床护理技术操作执行手册》、第八版《妇产科护理学》等，并结合产房临床护理的实际需求，研究小组对63篇文献中产房相关的敏感指标定义、计算公式及研究方法进行阐述、总结、汇总，初步拟定16项产房护理质量敏感指标。

1.2.2 问卷设计 根据初步拟定的16项产房护理质量敏感指标制定第1次问卷。问卷内容包括：产房护理质量敏感指标意义、各项指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性。采用Likert 5级计分法：不重要为1分，不太重要为2分，一般重要为3分，重要为4分，非常重要为5分。4～5分为专家认可。问卷修改意见栏专家填写建议、指标的增删。本研究采用Delphi法[3]，通过邮寄或电子邮件等方式向护理专家发放首轮问卷，将收回问卷结果进行整合，然后研究小组进行第2轮讨论，将问卷专家反馈意见逐条分析讨论，函询专家对产房护理敏感指标重要性平均认同度低于70%或该指标变异系数（coefficient of variation，CV）超过0.3，剔除该指标；对计算公式合理性、数据收集可操作性平均认同度低于70%或CV超过0.3，给予修正。生成第2轮函询问卷。

1.2.3 函询专家 学历本科及以上、职称为副主任护师及以上、三级甲等综合及专科医院从事产房临床实践及管理工作＞5年的护理专家，且每所医院的专家不超过2名，愿意配合本研究，知情同意。共邀请10名护理专家，均为女性，年龄(48±3.5)岁，工作年限(30±2.1)年；职务：护理部主任2名，科护士长3名，护士长5名；职称：副高9名，正高1名。

2 产房护理质量敏感指标的应用

2.1 一般资料2018年10月至12月在我院产房选取正常分娩的600例孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕妇年龄20～35岁，文化程度小学以上；②孕37～41周；③初产妇、单胎、头位、骨盆外测量正常，无产道畸形及狭窄、无头盆不称等阴道分娩禁忌证,临产前无剖宫产指征，符合正常分娩的标准。排除标准：①合并内外科疾病或妊娠期高血压等合并症及并发症；②合并有器质性精神障碍，有精神疾病发作史或身体极度虚弱者。本研究按照自愿参加的原则，签订知情同意书。将其随机分为护理质量敏感指标应用组和传统护理管理组各300例。

2.2 传统护理管理组 由护士长和临床工作经验丰富且工作10年以上的2名主管护师组成质控小组，护士长任组长，共同制定产房专科查检表，每月进行护理质量检查后召开产房护理质量工作会议，根据检查结果分析及讨论护理安全的隐患，提出针对性整改措施，并下月检查落实情况，保证护理质量的持续改进。

2.3 护理质量敏感指标应用组

2.3.1 培训 由护士长组织产房全体助产士进行培训学习，要求每位助产士掌握各项指标的概念及操作方法。由研究小组成员依据各项指标的具体评价时间和方法进行动态评分和记录。

2.3.2 评估及数据收集2018年10月起开始应用产房护理质量敏感指标对产房护理服务质量进行评价，由研究小组成员根据各项指标的具体评价时间对助产士和产妇分别进行动态评分和记录。如助产士专科技能合格率由研究小组成员每月定期对科室全体助产士进行专科理论知识考核和操作技能考核1～2次，并做好记录；正常分娩相关护理风险发生率由研究小组成员在护理质量每日核查表记录当日正常分娩相关护理风险事件发生例数；疼痛评估由研究小组成员每月对正常分娩实施分娩镇痛的产妇进行效果评估。疼痛判定标准参照世界卫生组织疼痛分级标准制定[4-5]：0级无痛，腰酸或稍感不适；Ⅰ级轻度疼痛，腰酸痛可忍受，微汗，睡眠不受影响；Ⅱ级中度疼痛，明显腰腹痛伴出汗，呼吸急促，但可忍受，睡眠稍受影响；Ⅲ级重度疼痛，强烈腹痛，不能忍受，大喊大叫，不能睡眠；产妇对助产士工作满意度调查由研究小组成员每月对出院产妇发放问卷进行调查。每月底研究小组成员收集各项指标及数据，由护士长核准后，分类录入和统计。

2.3.3 针对性护理措施2018年10月至12月，应用该指标后，每月底护士长召开科室会议，对本月检查中反映出的问题进行反馈、排序，统计各护理指标问题出现的次数，将出现频次多的护理问题列为存在的主要问题及下月需要优先改进的项目，通过全体助产士讨论、分析、总结，提出整改措施以便护理质量的持续改进。

3 评价方法

3.1 敏感指标的科学性验证 包含专家咨询、专家的权威系数、协调系数等。专家咨询结果分2轮进行。专家的权威程度由两个因素决定，一是专家对方案进行判断的依据，用判断系数Ca表示：二是专家对问题的熟悉程度，用熟悉程度系数Cs表示[6]。这两项指标值的获得以专家自我评价为主。权威程度为判断系数与熟悉系数和的算术平均值，即:Cr=（Ca+Cs）/2。专家协调系数用肯德尔(Kendall)协调系数W表示，W取值0～1，W越大表示协调程度越好[7]。

3.2 一般资料 统计护理质量敏感指标应用组与传统护理管理模式组孕妇的年龄、孕周、文化程度。

3.3 产妇对护理工作满意度 产妇对护理工作满意度由研究小组成员在产妇出院时发放自制的产房满意度调查问卷进行测评，满分100分，分数越高说明产妇对护理工作满意度越高。

3.4 护理不良事件发生率 包括会阴Ⅲ度裂伤率、侧切伤口感染率、意外分娩率（产床外分娩）、新生儿产伤发生率、产妇坠床/跌倒等发生率，发生率=护理不良事件发生例数/同期住院产妇正常分娩例数×100%。

3.5 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计学分析,计量资料用±s表示,采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 产房护理质量敏感指标筛选结果 第1轮、第2轮函询各发放10份问卷，各回收10份，有效回收率为100%。第1轮函询90%以上的专家对16项初选指标中的14项指标的重要性表示认同(4～5分)，其中认同度最高的是正常分娩率、早期皮肤接触/早吸吮率（100%），将“分娩镇痛实施率”修改为“硬膜外分娩镇痛实施率”，将“正常分娩转剖宫产率”修改为“阴道试产中转剖宫产率”。第2轮函询专家一致同意对“陪伴分娩率”指标进行剔除，将“会阴侧切率”修改为“正常分娩会阴完整率”，经过2轮函询，共筛选出15项产科护理敏感指标，指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性的CV为0.07～0.27、0.06～0.23、0.06～0.22。第2轮函询专家对调整后的指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性方面的认同有了大幅提升，最后生成产房护理敏感性指标。见表1。

表1 产房护理敏感指标

4.2 专家的权威系数及协调系数 本研究2轮专家权威系数分别为0.86、0.89，均＞0.70，证明本研究所选专家具有较高权威性。2轮咨询专家意见的协调系数范围分别为0～0.49、0～0.62，W值分别为0.47、0.55，差异有统计学意义（P＜0.05），说明专家对各级指标重要性意见一致。

4.3 两组一般资料比较 两组年龄、孕周、文化程度等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组孕妇一般资料比较

4.4 两组护理不良事件发生情况比较 敏感指标应用组侧切伤口感染率、新生儿产伤发生率与传统护理管理组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组护理不良事件发生情况比较[n(%)]

4.5 两组新生儿窒息率、正常分娩会阴完整、正常分娩产后出血、母乳喂养早期皮肤接触/早吸吮的情况比较 敏感指标应用组正常分娩会阴完整率、早期皮肤接触/早吸吮率高于传统护理管理组(P＜0.05)，正常分娩产后出血率低于传统护理管理组(P＜0.05)，而新生儿窒息率与传统护理管理组无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组新生儿窒息、正常分娩会阴完整、正常分娩产后出血、早期皮肤接触/早吸吮的情况比较[n(%)]

4.6 两组产妇满意度、正常分娩、阴道试产中转剖宫产、硬膜外分娩镇痛实施情况比较 敏感指标应用组产妇满意度、正常分娩率及硬膜外分娩镇痛实施率高于传统护理管理组(P＜0.05)，阴道试产中转剖宫产率低于传统护理管理组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组产妇满意度、正常分娩、阴道试产中转剖宫产、硬膜外分娩镇痛实施情况比较

5 讨论

5.1 产房护理敏感指标的意义 临床通常使用新生儿或产妇死亡率衡量产科医疗质量，但由于该指标发生率低，采用低概率指标评价产科医疗质量缺乏敏感性[8]。因此，产房敏感指标的构建对有效评价产科医护质量水平有实际意义。本研究共选择10位护理专家，进行2轮函询问卷，有效回收率均为100.00%，2轮专家权威系数分别为0.86、0.89，具有较高权威性，最后确定15项产房护理敏感指标，指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性的CV为0.07～0.27、0.06～0.23、0.06～0.22。其中重要性表示认同最高的是“正常分娩率”、“早期皮肤接触/早吸吮率”均达（100.00%）。祝志梅等[2]研究构建的16项产科护理质量敏感指标，与本研究中“新生儿窒息率”“正常分娩产后出血率”等9项指标一致。李秀平[8]研究构建的14项产科护理质量敏感指标，其中“硬膜外镇痛护理满意度”等7项指标与本研究一致，且敏感指标一致性高，说明本研究结果具有科学性、可靠性和可操作性。

5.2 护理质量敏感指标能有效提高产房护理质量 护理敏感性指标是体现护理行为对患者结果影响度的一组质量模型，通过对指标的监测、评价和干预，达到护理最佳实践的目的[9]。新医疗体制下，护理服务质量的持续性改进是护理管理者关注的重点，本研究中传统护理管理模式组采用质控小组形式每月进行护理质量督导及分析和讨论，保证护理质量的持续改进，而护理质量敏感指标应用组以专科敏感指标为标准，在临床工作中对环节与过程的质量进行监测和评估，寻找工作中所存在的隐患和问题，制定针对性措施进行护理质量持续改进，其结果能客观、真实地反映护理质量水平，提高产房护理质量。本研究显示，护理质量敏感指标应用组产妇满意度、正常分娩率、硬膜外分娩镇痛实施率、正常分娩会阴完整率、母乳喂养早期皮肤接触/早吸吮率均高于传统护理管理组(P＜0.05)，阴道试产中转剖宫产率、正常分娩产后出血率低于传统护理管理组(P＜0.05)，传统护理管理要求按医院等级护理质量评分标准进行，并且护理质量评价项目多、无重点性，无法进行针对性的质量控制，且大多数研究往往通过产妇满意度来进行评价，对反映优质护理的成效无特异性。本研究通过构建护理质量敏感指标对产房护理质量的重点指标和环节进行动态监测，形成可量化的数据，有助于及时发现护理工作中的问题并给予改进；此外，次月对上月护理质量中存在的问题进行针对性整改后继续监测，从而达到优质护理目标的目的，由此可见护理质量敏感指标能有效提高产房护理质量并能够促进护理质量持续改进。

综上所述，构建产房护理质量敏感指标并应用在临床可有效提高产房护理质量，改善产妇对护理工作的满意程度，具有科学性和可行性,值得推广。