常规输尿管镜行微通道与超微通道经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的对比分析

颜伟 皇甫佳文 陈磐 李圆

(复旦大学附属中山医院青浦分院泌尿外科,上海 201700)

输尿管上段嵌顿性结石是指停留于输尿管上段超过8周的结石，结石长期刺激嵌顿于输尿管黏膜，息肉增生。传统标准通道PCNL (SPCNL F24～30)创伤较大，并发症多[1-2]。本研究对比分析用常规输尿管镜行微通道经皮肾镜(MPCNL)与超微通道经皮肾镜(SMP)治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017年10月至2019年10月我院PCNL治疗的71例输尿管上段嵌顿性结石患者临床资料，根据不同工作通道分为MPCNL组(n=40)和SMP组(n=31)。纳入标准：单侧输尿管上段嵌顿性结石；年龄18～70岁；结石远端位于第四腰椎横突下缘上方；结石长径≤20 mm；无PCNL禁忌证。排除标准：肾功能不全，明显尿路感染，严重心肺功能不全不能耐受手术。MPCNL组男31例，女9例；年龄(49.25±13.23)岁，结石长径(13.25±2.22)mm；合并肾积水轻27例，中10例，重3例。SMP组男24例，女7例；年龄(43.55±11.81)岁，结石长径(12.39±2.38)mm；合并肾积水轻19例，中9例，重3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者均采用全麻，取膀胱截石位，F8/9.8 WOLF输尿管镜进入膀胱，患侧置入F6输尿管导管至输尿管上段，并与导尿管固定，注入生理盐水造成“人工肾积水”。改俯卧位，B超定位下在患侧11肋间或12肋下、肩胛下角线与腋后线范围内选择穿刺点，采用“舒贝康”一次性使用无菌导管鞘，目标穿刺肾盏为后组中盏或上盏，B超引导下18G穿刺针穿刺，拔出针芯后见尿液流出证明穿刺成功，置入导丝后利用扩皮鞘依次扩张皮下通道， SMP组扩张至F14，MPCNL组扩张至F18，留置外鞘后置入F8/9.8 WOLF输尿管镜，探查肾和输尿管，找到结石后利用气压弹道碎石，间歇灌注并保持合适的灌注压力，同时利用涡流将碎石冲出，碎石完成后探查肾盂肾盏是否有残留结石，留置F6双J管一根，拔除外鞘，术者根据术中出血情况决定是否留置造瘘管并缝合固定。

1.3观察指标 手术时间(穿刺至碎石取石后放置造瘘管完毕)、术后血红蛋白下降值、一期结石清除率、无管化率、术后住院时间、术后并发症等，随访3个月后结石清除率和并发症情况。

2 结 果

患者均成功实施经皮肾镜碎石术，术中无大出血发生，无输尿管损伤，无胸膜、肠道、血管损伤。71例患者中25例采用“无管化”操作，术中未留置肾造瘘管，无管化率为35.2%。术后共出现11例(15.5%)发热，经抗感染治疗后均好转，未发生严重感染性休克。术后3个月随访，患者结石均排尽，结石清除率100%。两组手术时间，术后血红蛋白下降值，一期结石清除率，术后发热率无差异(P>0.05)。SMP组无管化率高于MPCNL组,SMP组术后住院时间短于MPCNL组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术中术后各项指标比较

3 讨 论

输尿管上段嵌顿性结石因体积大，梗阻时间长，输尿管黏膜水肿息肉形成，包裹结石，体外冲击波碎石效果往往不理想，常需要手术治疗。SMP是采用超细肾镜和它配套的负压引流装置，可通过负压主动将碎石块从吸引鞘中吸出体外，并同时保持较低的肾内压力，减少术后发热和尿源性脓毒血症的发生。R.A.Kukreja等[3-4]认为相对小的通道容易造成肾盂内高压，增加术后发热或感染的发生。但W.Zhong等[5-6]研究表明行SMP时，当肾内压持续>30 mmHg时和术后发热之间呈正相关，通常情况肾盂压力常低于此数值。本研究结果表明，两组手术时间，术后血红蛋白下降值，一期结石清除率，术后发热率无差异(P>0.05)。SMP组无管化率高于MPCNL组,SMP组术后住院时间短于MPCNL组(P<0.05)，证实采用常规输尿管镜并且没有负压吸引条件下的MPCNL和SMP同样安全有效，PCNL对于手术者技术，特别是穿刺的精准度要求较高，出血较多时无管化需相对谨慎，嵌顿性结石术后常规留置双J管，避免输尿管狭窄。在使用常规输尿管镜行MPCNL和SMP要注意：(1)选择结石长径<20 mm，尽量缩短手术时间；(2)术前充分控制感染；(3)术中尽量采用低压间歇灌注，术中出血偏多可考虑留置肾造瘘管;(4)术前充分控制感染。