子宫切口瘢痕憩室所致异常子宫出血的临床研究

宋晓珊 杨炳

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003；2.遵医附院妇产科，贵州 遵义 563003)

近年来，剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室(uterine incision scar diverticulum，CSD)发病率逐渐增加，CSD典型症状表现为月经后异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)。CSD引起AUB的假说有：(1)CSD周围瘢痕形成活瓣，瘢痕底部子宫肌层菲薄，加上瘢痕组织收缩力弱，不能形成有效的收缩，引起出血聚积在憩室内，导致异常子宫出血[1-3]；(2)CSD血供不足，CSD处子宫内膜对卵巢周期分泌激素反应不佳，导致CSD处子宫内膜脱落不同步[4-5]；(3)CSD处子宫内膜增生、子宫内膜炎症、息肉形成[6-7]。本研究探讨剖宫产术后CSD引起的AUB的原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2016年1月至2019年12月遵义医学院附属医院CSD患者114例，排除了血液系统疾病、子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、宫内节育器等引起异常子宫出血的原因。患者平均年龄(26.75±2.89)岁，有1次剖宫产史77例，2次剖宫产史36例，3次剖宫产史1例。所有患者剖宫产术前月经周期、经期及经量均正常，剖宫产术后月经周期正常，但均出现月经后点滴淋漓不净的阴道流血，持时8～16 d，平均(11.35±3.5)d。伴性交后出血8例，继发性痛经9例。

1.2检查方法 正常女性经期平均4～6 d，月经期第7天后行经阴道彩超检查并对憩室宽度及深度进行测量。CSD的典型声像图改变为子宫前壁下段剖宫产切口部位浆膜层连续，但子宫肌层、子宫内膜不连续，出现缺损并与宫腔相通，子宫切口瘢痕憩室样改变及切口处积液。所有超声诊断CSD患者于异常子宫流血期间行门诊宫腔镜检查，了解宫颈管、子宫切口憩室及宫腔的结构及形态，排除宫颈管及子宫体腔出血，并详细记录憩室大小及憩室内情况。患者采取经阴道途径及宫腔镜监视下腹腔镜途径手术完整切除CSD共57例，并将切除的憩室标本常规病理检查。

2 结 果

2.1宫腔镜检查 正常情况下子宫峡部水平表面光滑，表面被覆子宫内膜，可见内膜下血管网(见图1A)。患者宫腔镜下均可见憩室口表面及憩室内异常增生的血管，增生血管形态不一，多呈卷曲螺旋状、树枝状分支及马赛克样血管分布。如果血液缓慢从血管边缘流出，则定义为渗血(见图1B)；如见血液从破裂血管流出且流速较快，定义为活动性出血(见图1C)；若均未见上诉两种症状，但憩室口及憩室周围瘢痕组织可见血迹附着，则为血迹残留(见图1D)。本研究所有患者憩室口及憩室周围瘢痕组织处均可见到异常的血管增生(100%)，其中87例(76.3%)发现憩室口及憩室周围瘢痕组织处血管有活动性出血；13例(11.4%)在缺损处发现憩室口及憩室周围瘢痕组织处血管有渗出性出血；14例(12.3%)在憩室口及憩室周围瘢痕组织处发现血管有血迹残留，表明CSD引起AUB原因为憩室口表面及憩室内增生血管破裂出血所致。

图1 宫腔镜检查

2.2病理结果 子宫肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成，其内可见少许纤维结缔组织。子宫肌束纵横交错如网状，大致分三层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织，肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能产生有效止血机制(图2A)。将57例患者切除的CSD标本全部送病检，结果：所有子宫憩室壁及周围组织多为瘢痕结构，主要由纤维结缔组织及少许平滑肌组织构成，伴异常增生血管(图2B)，少数患者在CSD的瘢痕结构中可见子宫内膜腺体样结构及淋巴细胞浸润(图2C)。

注：A.正常子宫肌层；B.箭头显示纤维组织及异常增生血管；C.可见纤维组织内的子宫内膜腺体及淋巴细胞浸润。图2 切口憩室病理(HE200×)

3 讨 论

子宫切口瘢痕憩室系指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫切口处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或腔隙。部分患者会出现相关的临床症状，主要表现为AUB、继发不孕、继发性痛经、慢性盆腔痛等症状[8]。AUB系指与正常月经的周期、经期及经量的任何一项不符、源自子宫体腔的出血[9]。AUB为CSD典型的临床症状，表现为剖宫产术后月经周期正常，但有经期延长、点滴淋漓不尽阴道流血、性交后阴道流血等症状，严重影响患者的生活质量[10-11]。

临床上常采用经阴道彩超及宫腔镜检查等手段以诊断CSD，阴道彩超是门诊最常用的检查工具，具有方便、无创等特点。本研究患者选择在月经期7～14 d异常子宫出血期间行阴道彩超检查，并和宫腔镜检查对比，相符率为100%，分析原因是异常子宫出血期间由于憩室内的血液聚集而更容易显露憩室结构。为了观察子宫切口憩室引起异常子宫出血的原因，本研究还对所有患者在出血期间进行宫腔镜检查，所有患者均检查到憩室结构，绝大多数患者在憩室口表面及憩室内表面见异常增生的血管，增生血管形态不一，多呈卷曲螺旋状、树枝分支状及马赛克状血管分布。除血管增生外，几乎所有患者在憩室表面增生血管部位有活动性出血、血性渗出斑及血迹残留等现象，表明憩室口表面及憩室内异常增生血管的出血是CSD引起AUB的主要原因。

本研究病理检查结果表明，子宫憩室壁及周围组织多为瘢痕结构，在瘢痕结构组织表面看到增生血管，少数患者在瘢痕结构中可看到子宫内膜腺体组织及淋巴细胞浸润。正常情况下子宫止血机制主要是子宫平滑肌组织有效收缩，压迫子宫肌层内的血管达到压迫止血目的。而子宫切口憩室增生血管多位于瘢痕组织表面，月经期伴随内膜剥脱所致的血管破裂由于局部瘢痕组织缺乏有效的收缩压迫止血机制导致月经后点滴淋漓不净的子宫出血及月经期明显延长。

综上，子宫切口瘢痕憩室患者出现经期延长及经后点滴淋漓不净的子宫出血原因是由于憩室部位异常增生血管破裂出血而局部瘢痕组织缺乏有效的压迫止血机制所致。