病案样本库在小儿传染病带教中的应用探讨
2021-03-10成芳芳李嫣卢春玉陈庆会孔小行周玉林
成芳芳,李嫣,卢春玉,陈庆会,孔小行,周玉林
苏州大学附属儿童医院感染性疾病科,江苏 苏州 215000
传染病历来是公共卫生的巨大挑战,近年来,世界范围内传染病的流行层出不穷,给医疗系统带来了极大的冲击,重视传染病教学,拓宽医学生的传染病视角显得尤为重要[1]。但不可否认的是,目前小儿传染病的教学工作遭遇了瓶颈,如流行性出血热等经典传染病发病率的降低[2];手足口病、水痘等传染病季节性明显,带教工作影响较大;另外,由于疾病本身具有传染性,限制了学生的近距离的观摩学习[3-4]。因此,小儿传染病教学,尤其是带教工作亟须创新改革,开拓新的教学方法及手段,提高教学效果。
20 世纪80 年代初,美国等国家开始建立具有完备生物信息的网络化样本库,一种将患者的基本信息、治疗信息、随访信息等联系在一起的信息平台,可为临床疾病的诊治、疾病的流行特征分析等临床研究以及医学教学提供有效的支持[5-6]。
该研究于2018 年2 月—2019 年6 月以苏州大学临床儿科医学院儿科系本科生为教学对象,在小儿传染病见习带教工作中,通过多媒体技术引入病案样本库教学,和传统教学方法相结合后,设为研究组(45 名),和传统教学方法带教的对照组(48 名)对比,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究以苏州大学临床儿科医学院儿科系五年制本科生为教学对象,两组教学对象均为对应年度本科4年级学生,学生们理论课书本及课程编排、授课教师相同,见习带教的2 名带教老师相同,结合教学方法不同分成研究组及对照组。 对照组为2018 年度儿科系五年制本科生48 名; 研究组为2019 年度儿科系五年制本科生45名。
1.2 方法
对照组:常规教学方法,理论课堂详细讲解疾病难点及重点内容,课后布置作业,见习课时检查作业完成情况,回顾理论课重点内容,予以集中答疑,然后在病房有相关患者时观摩患者,有条件时在带教老师指导下行分组轮流问诊及体格检查,书写住院病历,其他予观看教学录像或安排病历讨论。
研究组:课堂教学如常,病房有相关患者时观摩患者,行问诊或查体,同对照组要求。在病房无相关疾病的可带教病历或病历受限时,提前将该科室既往病例、及有合作关系的其他医院的实际病例资料准备好,分为典型病历及非典型病历、或有并发症病历向同学讲授,可讲述诊治遇到的个体化问题,并可结合患者预后等信息。部分需图像资料较多章节如出疹性疾病准备大量实际患者图片用于教学,可设置通关小程序等简单考核。 通过对系列病案及图片的学习, 让学生对疾病的临床表现、诊断与鉴别、治疗及预后有一个系统全面的认识。
1.3 观察指标
通过匿名问卷形式开展调查,制订带教老师对学生课堂参与活跃程度的评价和学生对带教效果的评价两张问卷。 带教老师填写学生课堂参与活跃程度问卷,分为非常积极、积极、一般、不积极,分别计3、2、1、0 分(活跃程度越高,分值越高)。学生填写对带教课程的教学效果的评价问卷:包括教学满意度(5、4、3、2、1 分,满意度越高,分值越高)、知识掌握度(5、4、3、2、1 分,掌握度越高,分值越高)、课堂收获度(5、4、3、2、1 分,收获越多,分值越高)3 方面评价。
1.4 统计方法
采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据,计数资料以频数表示,行χ2检验;符合正态分布的计量资料以(±s)表示,行t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
研究组45 名,其中男17 名,女28 名;平均年龄(23.06±1.23)岁。 对照组48 名,其中男20 名,女28名;平均年龄(23.24±1.08)岁。两组一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 问卷调查结果显示,带教老师对研究组学生课堂参与活跃程度的评价显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组学生对教学效果的评价中教学满意度、知识掌握度及课堂收获度的得分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组带教教学效果对比[(±s),分]
表1 两组带教教学效果对比[(±s),分]
组别研究组(n=45)对照组(n=48)t 值P 值学生活跃度评价2.31±0.69 2.02±0.63 2.119 0.037教学满意度评价3.67±0.82 3.22±0.54 3.144 0.002知识掌握度评价 课堂收获度评价4.33±0.63 3.93±0.65 3.010 0.003 3.60±0.61 3.25±0.54 2.934 0.004
3 讨论
随着科学技术的不断发展,疫苗在中国各地区的普及,以及人们卫生意识的提高,生活方式、饮食习惯等的改变,我国传染病的疾病谱发生了极大的变化,这给小儿传染病教学工作面临很大的挑战。 一方面,伤寒、麻疹、流行性脑膜炎等传统传染病逐年减少,有丰富经验的老教师逐渐退休,年轻老师疾病接触少,经验不足,照本宣科。另一方面,一些传染病如布鲁氏菌病、森林脑炎等具有明显的地域性,发病率低的地区缺少教学病历,学生缺乏感性认识,另一些传染病具有季节性,比如手足口病、水痘,如在非流行季节,同样缺少带教病历。此外,传染病带教还受到疾病传染性的制约,尤其一些烈性传染病如禽流感等,不太可能让学生有近距离的接触,学生内心也有可能些许抗拒[7]。因此,小儿传染病教学尤其是带教工作,需要探索及引入新的教学方式以提高教学质量,增强教学效果,扩大知识传授量,解决实际问题,培养合格的儿科医生。
多媒体技术对于医疗发展各个方面的促进作用毋庸置疑[8],如何让具有地域性、季节性的小儿传染病疾病数据,更好地为临床教学服务,解决目前的教学困境,加强人才培养是医学教育的重要命题。随着科学技术的发展,医学事业向精准医学迈进,生物样本库应运而生,生物样本库是指对健康与疾病生物体的细胞组织等样本进行标准化收集和贮存以及相关的临床、病理、治疗、随访等资料进行标准化的质量控制、管理与应用的系统。生物样本库在我国已有十余年的发展历程,其收集大量的生物样本和临床数据,对生物医学的研究及医学的进步具有巨大意义,使样本资源得到最大限度地应用,为人类社会的健康服务[9]。 依靠生物样本库中的病例极其丰富的关联信息,使医学研究性教学趣味性和实用性并重,临床和研究相辅相成,教研相长,能够应对新时代医疗环境的变化和社会发展对医生的多元化要求。
其中,病案样本库是通过科学的方法全面收集临床资料、整理医学数据,为样本使用者提供了最方便快捷的临床数据支持,通过资源整合及利用后,将其应用于临床教学,是教学方法的重要突破,在医学教学课程中已显示出了明显的优势。 秦欢等[10]建立感染性疾病病原样本库,将学生的基础理论知识和临床实践有效结合,尤其是病原微生物形态判定方法的有效学习及识别,为学生进入临床奠定了坚实的基础。 朱复希[11]将样本库建设应用于生殖医学教学实践,为理论教学和实践教学提供了大量的教学素材,加深了学生对生殖系统疾病的认识,弥补了灌输式教学的不足,锻炼了学生独立思考的能力,极大地提高了教学质量。 张军[12]在妇产科临床教学中,引入了病案样本库,通过复印、扫描、录像及影音制作等手段,学生对妇产科临床知识掌握更好,提高妇产科临床教学质量。 真实病历相比书本知识更为鲜活,更能激发同学们的兴趣,主动学习效率,并且印象深刻,记忆清晰。 此外,样本资源库,对学生的科研,也有巨大的帮助,罗芸等[13]围绕附属医院重大疾病的预防、诊断、预后,建立了一个临床数据与样本资源库,促进了临床科学研究的高质量、可持续发展。 而对临床沟通及社会问题潜移默化地渗入,提高了医学生的人文素养,有利于将来医学生向医生的角色转变。如学生只注重学习书本知识,忽略医学的社会特征,缺乏人文素养,走向工作岗位后有可能程序化治疗患者,较为冷漠而忽略患者的感受,不利于医患和谐[14-15]。 而一些有价值的病历,也会教会学生如何有效地保护自己。
在该研究中,实施单位作为省重点学科,首先联合省内多家有小儿发热门诊及感染性疾病病房的医院,以当地的优势病种为切入点,并取得北京和上海的两家附属儿童医院的支持,提供了部分宝贵病历。 然后教研室的骨干教师集中多次讨论,按照病案样本库的纳入和排除标准,精心挑选病例,编写病历资料,涵盖教学病种的典型病历、非典型病历、并发症病历、误诊病历。 要求病例资料齐全,包括流行病学特征、一般资料、临床表现、实验室及器械检查、治疗方案、疗程及疾病预后等。在信息处的帮助下,通过多媒体技术将病案样本库引入小儿传染病带教工作,在教研室内部多次试讲,并且准备了一些简易的学习和考核小程序。2019 年上半年应用于当年度的小儿传染病带教工作中,同学们反应热烈,对真实病历的兴趣较为浓郁,病历主动性大大提高。 问卷调查结果显示,带教老师对研究组学生课堂参与活跃程度的评价显著高于对照组(P<0.05);研究组学生对教学效果的评价中教学满意度、知识掌握度及课堂收获度的得分均显著高于对照组(P<0.05)。 因此,该研究收到了预期的教学效果,发挥了病案教学内容全面、重点突出、实战性强的优势,明显充实了教学内容,培养了学生良好的思维模式,增强了教师的教学信心,并克服了目前小儿传染病教学中的一些短板。
在病案样本库建设中,一些准备工作非常重要。 列举如下:①前期伦理规范的审批,在项目启动前,申请并通过了儿科医学院的伦理审查,并在详尽说明用途后,取得所有入库患者的知情同意。 ②数字化建设,在医院信息部门的帮助下,搭建了简易的信息导入平台及授课系统,教研室内部多次试运行后逐渐完善,并且准备了一些多样化的学习和考核小程序, 增加趣味性和实用性。③资源共享,前期合作医院的选择及洽谈也很重要,多方合作有利于样本库的快速建设,多方共享也更大地发挥了病历的价值。④信息维护,病历设严格入库标准,由教研室副教授们把关统一要求,有固定的编写格式,由年轻教师们完成,并设专人小组长期维护。 ⑤人文教育,郭斌等[16]在某医科大学的581 名医学生中进行了问卷调查,87.3%的医学生不能明确人文教育等相关概念,22.5%对医学人文教育的作用认识不到位。 而丰富的人文素养是培养合格医学生的必然要求,因此结合新的医学模式,培养医学生的人文素养,对构建和谐医患关系至关重要。另外,该研究在教学过程中也发现了一些问题:①临床病历的筛选,工作量超出预期,临床病历虽多,但是各条临床症状、实验室检查都符合课本及指南的病例少之又少,需要花费大量精力来筛选。 ②有些病历虽然不完全符合标准,但有较大的现实意义,尤其是误诊病历,能使学生收益良多,需提交教研室甚至医学院的审核。③病历需要不断更新,同一病历如反复使用,学生们会失去兴趣;且医学发展迅速,知识不断更新,指南不断完善,老病例未必符合新要求。 这些问题均需要发挥主观能动性,认识到问题的严峻性和必要性,充分备课,并规范各项制度,开展竞赛及激励制度,不停地进行探索和维护。
医学是一门实践性很强的科学,医生救死扶伤、减轻患者痛苦,承担着无比重要的责任,然而面对日益发展进步的社会前景,培养未来合格医生的医学教学过程中暴露了一系列问题,特别是临床实践教学[17]。 近年来,新发传染病对医疗系统的不断冲击表明,培养具有传染病视角的、能应对传染病挑战的医生至关重要[18]。 小儿传染病学为儿科医生培养的经典必修课,课程设置需与时俱进,而将病案样本库应用于小儿传染病带教具有重大的现实意义,通过各种案例的教学在培养学生的传染病临床思维,以及提高分析解决问题的能力中发挥了重要作用,有力改善了传统教育的不足,教学内容丰富多彩,贴近临床,符合多元化要求[19]。 当然,样本库也不能完全代替传统带教,病史收集、体格检查、消毒隔离等地锻炼仍需要传统带教来强化。
综上所述,在今后的工作中,需要力争纳入更多、更好的病历,优化模板化管理,进一步完善随访及预后等数据,将样本库建设和传统带教相结合,为教学工作提供更为有力的武器,夯实教学基础,提高教学质量,培养人民需要、社会满意的儿科医学人才。