以问题为基础教学模式在消化内科临床教学中的实践与探索

吕飒美，易默，王宗艳，刘倩

1.陕西省人民医院老年消化科，陕西 西安 710000；2.陕西省人民医院消化内二科，陕西 西安 710000

在临床培养医护人才的过程中，探索并构建合理科学的教学模式及方式具有十分重要的积极意义[1]。 医学生发生角色转变的一个重要阶段就是临床实习阶段，在这一过程中医学生会接受来自实习医院带教老师的临床教学[2]。 而在临床带教过程中既需要对医学生的操作技能及理论知识进行良好地培养及指导，同时还需要注重提升医学生各个不同方面的能力水平[3]。 但是传统临床教学模式的主体为带教教师，中心内容为教师授课，在教学效果方面并不十分理想。 为了更好地适应当今不断发展的现代医学理念，以问题为基础教学（PBL）模式开始逐渐在临床教学中广泛应用[4]。 PBL 模式主要是通过模拟真实的临床问题情景，教学的中心及主体为学生。该次研究选取该院在2019 年6 月—2020 年1 月的36名实习医学生，探讨PBL 模式的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院36 名该科实习医学生。 所有实习医学生均首次接受临床实习；且自愿接受该次研究。 排除中途缺失培训教育者。

对照组18 名，男8 名，女10 名；年龄20～26 岁，平均（23.1±1.7）岁。 研究组18 名，男9 名，女9 名；年龄20～26 岁，平均（23.2±1.4）岁。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组实习医学生均依据实习大纲当中的要求来进行为期8 周的实习安排，所有的带教老师均为该院中拥有丰富带教经验的医生，临床操作技能及理论知识扎实。

1.2.1 对照组 传统教学模式。主要方式为教师讲授并进行知识及技能指导教育。 依据实习大纲的具体要求，将2/3 的实习教学时间用于理论知识的教学，主要内容包括常见消化内科疾病的发病机制、发病原因、诊断标准、要点及相关临床表现、治疗方式及护理方式等；将1/3 的实习教学用于演示临床操作技能。

1.2.2 研究组 PBL 模式。开始实习教学前由带教老师指引。针对消化内科的实习要求及环境进行充分了解，同时向实习医学生说明PBL 模式的内容、方法。具体PBL 模式的教学内容：①对教学问题进行设计并收集相关临床资料。正式开始实习后，带教老师依据消化内科中的相关典型病例来设计常见的临床疑难问题，并让实习医学生自主选择所要回答的问题。同时带着自己所选择的问题来实施临床带教，包括跟随带教老师对患者实施沟通、护理及观察等。再依据相关资料数据库，如图书馆、网络等，对相关问题的既往及最新文献进行检索，完成临床经验及理论的结合，进而对问题进行全面地深入分析。②针对问题进行集体讨论及解决。将所有的实习医学生进行分组，依据不同的分组来进行不拘形式的沟通及交流。首先组内成员针对所搜集的资料来分析问题。 在这一过程中，每名医学生都需要依据自身的实际经验来提出自己对问题的解析，并提出自己的想法；同时说明在问题解决过程当中的困难及错误点，使得每一名小组成员都能够参与其中。 每个小组选择1 名实习医学生代表，并通过PPT 的形式来实现不同小组之间的问题分析、讨论，并分享解决方法。针对未解决的问题，提出后大家共同探讨，并商量相应的解决方式。 而带教老师在整个问题解决中给予相应的内容提示，激发实习医学生能够更加深入思考，指导其获得最终的正确答案。③总结归纳。完成讨论后，带教老师针对讨论过程中的问题点进行总结并分析，充分鼓励并指出不足。 同时带领学生梳理临床的诊治过程，使得实习医学生能够对问题充分地理解。

1.3 观察指标

①两组的理论、技术及综合考核评分。 两组结束实习时，均使用同样的考核方式及内容来进行考核，主要包括3 部分：理论知识（30 分）、技术操作（30 分）及综合能力（40 分）[5]。 ②两组的工作能力。 选取科室中的一名丰富经验且未在该次研究中参与的临床来评估两组的临床工作能力。主要包括理论知识应用、团队协作精神、理解、查房分析、病历书写、沟通技巧、分析问题、自我学习、专业技能；每项评分最高分为5 分，得分更低提示能力更低[6]。③两组学生对教学模式的满意度。在结束实习时，使用自制的调查问卷来评估两组学生对教学模式的满意度。 主要包括：满意，基本满意及不满意；经信效度检验得出问卷总的克朗巴赫系数（Cronbach'sα 系数）为0.934，问卷的重测信度为0.816，问卷水平的内容效度指数为0.913。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.2 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，表示为（±s），行t 检验；计数资料表示为频数和率（%），行Fisher 精确概率法检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论、技术及综合考核评分对比

研究组的理论、技术及综合考核评分均比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组理论、技术及综合考核评分对比[（±s），分]

表1 两组理论、技术及综合考核评分对比[（±s），分]

组别理论知识对照组（n=18）研究组（n=18）t 值P 值19.2±3.5 26.1±2.7 19.745＜0.05技术操作 综合能力27.1±2.3 36.7±2.8 17.968＜0.05 19.7±2.4 25.9±2.1 17.462＜0.05

2.2 两组工作能力对比

研究组各项工作能力指标评分均比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组实习医学生工作能力评分对比[（±s），分]

表2 两组实习医学生工作能力评分对比[（±s），分]

组别对照组（n=18）研究组（n=18）t 值P 值理论知识应用2.7±0.6 3.2±0.5 18.221＜0.05团队协作精神理解查房分析病历书写沟通技巧2.8±0.4 3.3±0.4 17.032＜0.05 2.6±0.5 3.5±0.2 18.968＜0.05 2.8±0.2 3.8±0.6 16.021＜0.05 2.6±0.6 3.7±0.5 17.625＜0.05 2.9±0.3 3.8±0.7 19.715＜0.05分析问题 自我学习 专业技能2.7±0.4 4.0±0.5 15.326＜0.05 2.9±0.5 3.9±0.7 17.225＜0.05 2.7±0.7 3.8±0.9 16.741＜0.05

2.3 两组实习医学生对教学模式的满意度对比

研究组对教学模式的满意度比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组实习医学生对教学模式满意度对比

3 讨论

人类社会已经全面进入崭新的信息时代，学科知识体系不断丰富，且信息量也日益激增，而在学校教育方面则开始出现无限教学内容与有限教学时间之间的矛盾[7]。 与此同时，显著缩短的知识周期，不断加快的技术陈旧率，使得学生所学的技能及知识在进入到临床后会不断地被淘汰、更新。而21 世纪需要的人才必需要拥有自我获取技能及知识的能力，才可以在步入社会后获得可持续发展，避免被社会淘汰[8]。主要以传授技能及知识为主的传统教育模式开始逐渐不能满足新世纪、新环境下对人才的全新要求，从而使人们开始对现有传统的教育方式进行审视。 近年来，国家重点提倡进行“素质教育”，其主要的根本思想：以学生为本，注重培养学生的素质及能力。 在对学生实施教育过程中，不能仅仅传授技能及知识，需要重点培养学生的学习习惯及获取知识的能力，从而培养学生的全面素质。

消化内科在疾病种类方面较为繁多且复杂，因此对临床医护人员的要求也相对更高[9]。 要求医护人员不仅需要掌握扎实的相关理论知识，同时还需要准确掌握对相关消化内科疾病的诊疗护理技能[10]。 临床实习可以使得实习医学生将在校学习的相关理论知识充分应用到实际临床当中，并充分认识到实际临床的特点，培养其团队合作、分析处理问题及自主学习等方面的能力，从而使其成为一名合格的消化内科医护人员[11]。 随着不断改革的医学教育方向，在临床教学过程中的教学模式也需要与时俱进。

PBL 模式教学法能够对学生的评判性思维能力发挥有效的促进作用，其重点强调将学习内容及目的设置到情境问题当中[12]。 通过小组为单位学生之间的相互合作，对实际临床真实性存在的问题进行解决，从而能够对在问题背后隐藏的学科知识进行有效地学习，同时掌握解决问题的技能及方法[13]。

在学习某项操作技能及知识时，既属于身体的一个学习过程，同时也是心理的一个学习过程。 学习者首先需要对操作技能及知识的作用、性质及知识进行充分理解，在这一基础上再进行学习，才能够获得理想的学习效果。 传统教学过程当中的主要教学模式为教师演示（解说）→学生练习→教师指导，其中心为技术操作，对学生的学习灵活性、主动性及积极性进行了严重的制约及限制。在进行操作教学时，带教老师又严格按照流程来为学生示教，过分地对学生强调手法及步骤。 导致学生在进行实际操作练习时，一味地对教师动作进行模仿及机械重复，并不会进行主动思考；出现“只知其然，不知其所以然”的问题。 而在PBL 模式当中，带教老师会依据实际的不同学习目的、项目及适用范围来为学生设置相应的应用情境，同时针对学习内容及目的来提出相关问题，对学生进行引导，使其主动进行思考[14]。 学生对病历认真地分析，并积极地查阅有关参考资料，探寻解答问题的答案，更加明确为患者实施操作时的注意事项及目的。与此同时，带教老师对学生进行引导，使其能够围绕问题来进行有关讨论，既能够使学生加深理解及认识学习的要点及目的，同时还可以让学生知道为什么这样做。

该次研究结果提示，研究组的理论、技术及综合考核评分均比对照组更高（P＜0.05）；研究组各项工作能力指标评分均比对照组更高（P＜0.05）。 因为相关临床消化系统疾病的特殊性，要求临床医护人员一定要针对所掌握的知识进行灵活运用、融会贯通。 传统教学模式主要是教师指导实习医学生来如何进行操作，很少深入地思考为什么需要进行这样的操作，这一现象对开发、培养学生的分析问题能力及思维具有十分不利的影响[15]。 而PBL 模式通过提出部分问题，使得实习医学生的求知欲显著增加。实习医学生会通过各种不同的渠道及方式来寻求答案，同时还会主动进行问题的分析及探索，及而使得学生的解决能力得到有效提高，提升实习医学生的各项技能掌握情况。

在校期间因为面临就业及学习方面的双重压力，各个同学之间就会表现出合作趋向小于竞争趋向。研究指出，在护理本科毕业生当中通常存在着较差的合作能力及意识[16]。 PBL 模式主要教学模式为以小组为单位，学习的共同体就是小组[17]。 小组共同承担着学习及分享学习成果的任务。在进行小组讨论之前，小组成员会分别对资料进行收集，并对问题的答案进行整理。 在以小组为单位进行讨论的时候，小组内的成员对自己的学习成果进行各自汇报，同时将自身的学习经验与小组成员共享。针对无法解决的疑难问题，由所有小组成员之间互相协作、讨论，共同对问题的解决途径进行探索。最后推荐1 名小组中心发言人来进行不同小组之间的讨论，并发表自己小组的意见。 在上述系列的小组讨论过程当中，能够对学生的合作能力及意识进行有效地培养及提高[18]。

综上所述，在实习医学生临床教学过程中使用PBL模式教学，可显著提高理论、技术及工作能力，提高医学生对临床教学的满意度。