SP 结合CBL 教学法在住院医师规范化培训儿科临床技能教学中的应用研究

祝伟，葛亚辉，张念陪，连会娟，刘娟，王广博

郑州市第一人民医院儿科，河南 郑州 450000

住院医师是医院学科学术梯队及新生力量的重要基础，其培养质量的好坏将大大影响学科的可持续性发展[1-2]。 故住院医师规范化培训越来越受到住院医师、临床教师、医学院及医院的重视，住院医师规范化培训成果更是显示医院实力的重要标志之一[3]。 儿科临床医学是一门专业性极强的学科，其儿科临床技术培训工作在我国住院医生的规范化人才培养中占据较大比例。传统的教学模式可以让住院医师能够在患儿身上接受一定程度的临床操作训练，这一点目前已经不太现实，既给规培住院医师儿科临床技能培训带来了许多问题，也要求对儿科临床技能教学模式进一步改进。 因此探索新的儿科临床技能教学方法是保证培训取得良好效果的关键。该院儿科教研室根据目前国内现有的一些教学模式，开展了一些教学研究，以标准化病人（standardized patient，SP）结合以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）可充分发挥学员主观能动性，改善教学效果[4]。该研究选取2019 年7 月—2020 年7 月在郑州市第一人民医院儿科轮转的40 名参加住院医师规范化培训的学员为研究对象，探讨SP 结合CBL 教学法在住院医师规范化培训儿科临床技能教学中的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院40 名住院医师规范化培训学员进行儿科临床技能培训作为研究对象，按照随机原则，并抽签决定进入传统教学组、SP+CBL 教学组分别命名为对照组和研究组，每组20 名。 研究组男性与女性比例为15:5；年龄24～30 岁，平均（26.07±1.03）岁。对照组男性与女性比例为14:6；年龄25～30 岁，平均（26.11±0.97）岁。 两组学生一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 两组带教老师一致，均为该院儿科教研室具有丰富临床实践及教学经验的儿科主任医师或资历较高的儿科副主任医师。

1.2 方法

两组规培学员均选用人民卫生出版社出版的第9版《儿科学》教材，由该院儿科教研室具有丰富临床实践及教学经验的儿科主任医师或资历较高的儿科副主任医师担任培训教师，负责儿科临床技能教学。 该培训参照国家卫计委《临床住院医师规范化培训大纲》及河南省《住院医师规范化培训标准（儿科）》中要求掌握的临床技能确立培训目标、标准及培训内容。 对照组采用传统教学模式。 研究组采用SP+CBL 教学法。 两组儿科临床技能培训内容、学时数相同，具体教学方法如下。

（1）对照组采用传统临床带教模式，以教师讲授为主，学生通过看、听、记忆的方式，在老师指导下接触患者，采集病史、进行体格检查。 具体教学过程：遇见一典型病例，教师首先简述患儿发病情况、临床表现，教师演示体格检查过程， 再引导学生进行简单的体格检查，此后教师给出诊断及治疗方案。 在整个教学过程，教师仍占有绝对主导地位。

（2）研究组采用SP 结合CBL 教学模式进行案例教学，该研究借助该院良好的教学氛围，招募临床经验丰富的儿科主治医师组建SP， 要求如下： ①时间相对充足、守时守信，有耐心；②精力充沛、记忆力好；③能够在同一时段内多次演示患儿同一病症的发病症状 （如表情、动作、声音等）；④临床经验丰富，愿意接受学员检查接触，能够给予学员准确反馈的同时可有效指出学员问诊中出现的问题，从而帮助学员提高自身能力，快速进步以适应岗位要求。考核通过后，相应儿科主治医师进入儿科临床技能教学工作，完成儿科SP 团队组建。初期选择常见的病例，遵循由简入难原则，如从支气管肺炎、小儿惊厥等常见病例逐渐过渡到支气管哮喘、病毒性脑炎等疑难病例。在第一次授课时，教师将整理好的病例资料的简要病史及需要解决的问题分配给每个学员，让学员回去熟悉案例资料，鼓励学员查阅教材、参考书、文献等。 第二次授课时安排学员根据病例资料中的病史对SP 进行问诊、体格检查，并给出诊断、鉴别诊断及治疗方案等，在整个过程中，SP 需配合规培学员回答问题，配合体格检查；带教老师一方面根据学员的问诊进行提问，并针对具体病例学员作出的诊断，再对治疗方案做出点评，提出学员的不足，并指导学员进一步阅读专业书籍来提高专业知识；另一方面对病例中用到的专业技术，如腰椎穿刺术、胸腔穿刺术的具体操作步骤及注意事项进行专门的临床教学培训。

1.3 观察指标

（1）在儿科规培结束后，由儿科教研室教学秘书组织统一的出科考核，儿科临床技能考核内容按住院医师规范化培训教学大纲要求进行，采用客观结构化临床考试（OSCE）[5]成绩为客观评价依据。通过模拟临床场景来测试学生的临床能力，综合评价学生的临床知识、临床技能和职业态度。儿科教研室组织儿科副主任医师以上级别医师担任考官，设立4 个站点：询问病史及体格检查、病历书写、专业知识问答、技能操作。 每站设立规定题目及评分标准，规范化考核考生，记录每站考核成绩，每项内容涉及的考站数目不同，由考官对学生进行评分。每个考站考核时间均为10 min，内含1 min 评分及换站时间。每站满分均为10 分，各站分数相加后折算成百分制分数，为考生临床技能的综合成绩，总分100 分。

（2）调查问卷评价教学结束后，两组学员分别填写该院自制的调查问卷，评估教学满意情况。 规范化培训学员的问卷内容主要包括：①是否加深了理论知识的掌握程度；②是否增强了运用知识、与人交流、沟通的能力、体格检查的能力；③是否提高了学习的积极主动性；④是否有利于学员与教学教师之间的交流互动。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t 检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组教学满意度比较

对照组与研究组学员对教学方法、教学形式的满意度结果显示：对照组学员满意度为70%，研究组学生满意度为95%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组规培学员教学满意度比较

2.2 两组临床分析能力比较

两组教学前临床分析能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 教学后，研究组临床分析能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组规培学员教学前后临床分析能力评分对比[（±s），分]

表2 两组规培学员教学前后临床分析能力评分对比[（±s），分]

组别教学前教学后研究组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值73.82±6.34 75.33±4.23 1.127＞0.05 88.24±5.46 81.15±6.23 5.413＜0.05

2.3 两组儿科临床技能考试成绩比较

研究组儿科临床技能考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组规培学员儿科临床技能考核成绩比较[（±s），分]

表3 两组规培学员儿科临床技能考核成绩比较[（±s），分]

组别考试成绩研究组（n=20）对照组（n=20）t 值P 值85.60±3.55 74.00±5.01 11.943＜0.05

3 讨论

住院医师的规范化培训阶段是我国临床医师继续医学专业教育的重要阶段，其目的主要在于培养住院医师的临床思维及疾病处理能力，实现理论与实践有机结合，可以在医院培养合格住院医师中发挥重要作用[6]。儿科学是一门属于临床医学下的二级学科专业，其主要研究目标对象为自胎儿到青春期的少年儿童。 临床医护人员要努力地学习儿科知识，才能够有效地保障少年儿童的身心健康和成长[7]。 但住院医师的临床专业技能和综合素质参差不齐，尤其是在一些非儿科专业的住院医师中，儿科临床技能欠缺尤为明显[8]。要求对儿科临床技能教学模式进一步改进。但既往在我国传统的教学方法中存在着许多弊端，如传统的教育方法形式单一、教育理念落后、学员主动性不足等，较难满足现代临床儿科教学发展需求[9]。 寻求解决这一矛盾的方法是当前儿科教学模式研究的紧急任务。 SP 课程相结合CBL 的教学模式可以能够有效避免一些传统课程的缺点，提高规培医师的临床技能和临床带教教师的教学成果，成为医学教育的研究热点。

由Howard Barrows 教授在1964 年最早提出的标准化病人现被广泛运用在国外高等医疗专科院校的临床教学、课程的评估及其技能培训中[10]。 “SP”课程是经过了标准化、系统化的培训后，能逼真直观地模仿和掌握患者的实际临床状态，在医疗专业技术能力考试中以医师和评估人员的身份，考核一名医学生的临床技术水平和能力等综合素质， 应用SP 课程模式时可以反复培养和训练一个医生的询问及与医患沟通技巧、系统或其他专科检查查体等临床技能，并对一个医院和学生的各种临床技术知识进行评价，它具有了传统课堂教学所不具有的优越性[11]。SP 在医学教育和临床技能培训中发挥了很大作用，改变了在儿科临床技能的培训中患儿不愿意配合规培专业医师的尴尬局面，也为儿科临床常见病和多发症临床技能的培训提供了一个标准化的素材，能有效地提高规培专业医师的临床综合性思维和沟通能力,对规培住院医师的儿科临床技能提高有很大的帮助。

CBL 是一种学生在实践中结合自己的临床案例，通过对这些病例的综合分析，将其理论知识和实际应用与临床有机地相结合，教师可以通过事前提供的准备材料来引导学生进行探索性问题、发现性问题和及时解决性问题的一种教学方法[12-13]。 CBL 模式教学法一直以来强调以典型的教学案例为主要切入点，以引导学生以自己为主要切入点，教师逐步地通过引导和激励帮助学生不断正确理解并不断加深认识强化对于所学知识点的认真记忆学习与不断回归正确记忆，旨在对于培养和不断提高我国继续教育阶段学生的问题分析、解决实际临床问题的逻辑意识和思维能力，目前我国的继续医学教育已经逐渐具备了成功实践运用的一些教学先例[14]。 在我国传统课堂上的授课方式多为传递-接受式，教师在其中起主导性作用，教师向学生详细地讲解理论知识及示范实际操作，学生则完全依据教师的讲解及示范方法进行学习。 该模式的教学过程中，学生们往往较少主动而是被动地接受所学的知识，对于小儿科的临床技术知识教学也存在一定难度，教学效果并不十分理想。SP+CBL 的教学模式则采取了一种比较科学的临床教学方法，基于儿科典型的临床病例，学生通过自主地探究，搜集资料、亲自去接触患者，然后积极地参与到对病例的分析和讨论当中，提出疑难问题，解决困惑，期间他们还需要及时地得到老师的引导指导和帮助，进而对相关的知识点内容进行总结和归纳。 该研究过程中，学生的儿科临床思考能力也得到了锻炼，巩固了其理论的基础，并使他们能够把所掌握的理论知识巧妙地应用于具体的临床实践运用中，提高其对案例的诊断及问题处置能力，进而培养和提升他们的儿科临床专业技术水平。此外，临床教学模式最重要的优势是学生们可由“被动型”的学习转化为“主动型”的学习，由只从“眼看、耳听”转化为“动口、动手”，即亲自进入实际诊疗活动,自行通过实践性的活动方式来检索和验证理论,成为真正的临床医生[15-17]。

儿科又称“哑科”，患儿由于年龄小,既不利于能够比较清楚、客观地准确地来描述自己的主观感受和生理表现，也不利于能够真正做到很好地积极主动配合临床专科医生的临床检查，所以，对于临床儿科医生的自身专业素质往往要求相对比较高，除了必需的儿科基础知识，还要同时能够具备较其他临床专科医生更广泛的临床知识面以及更精湛的现代临床儿科治疗理论知识和专业技术，更要具备人文关怀素养，需要我们自己付出更多的“耐心”和“爱心”，因此，儿科住院医师的资格培养选拔工作往往要求比较严格、周期长[18]。 而且多样化的儿科临床住院病例，可以帮助使每一位住院医师准确地了解同样儿科患者的疾病症状与问题，提高评估结果的质量与可靠度，更加贴近儿科临床工作实际，而在他们熟悉了理论知识和系统化地掌握之后，又有利于促进儿科临床工作实践技术水平的提升。 SP+CBL 教学法大大提高了培训的有效率，更接近于临床实际。考核制度建设是实施住院医生规范化人才培养管理体系的一个重要方面。儿科临床技能考核采用客观结构化考试（OSCE）来测试规培医生的临床实践技能。 OSCE 是目前我国住院医师技术人员培训势头兴起的一种基于客观的临床技术服务能力测验模式。该考查方法既避免了传统意义上的考试具有偶然性又带有变异性，减少了其主观性，又增强了考试的客观性。同时还可以对多项专业的临床能力素质进行综合评价，通过OSCE 考试可以客观、全面地衡量和评价规培医生的临床实践技术水平，有助于其培养人才适应世界各国医学继续教育规范化标准的发展需要[19]。 SP+CBL 教学法可以有效规避临床技能培训中涉及道德伦理方面的问题。利用OSCE 可以作为一种规范化的培训住院医师儿科临床技能年终检测和考核的方式,通过对比，研究组儿科临床技能考试成绩、临床综合能力改善效果更佳。

儿科临床医学专业性很强，医护人员在诊治儿科疾病时就需要自身必须具备扎实的科学理论知识和基础、娴熟的实际操作技巧，并且能有条不紊地诊治和应对复杂、多变的儿科疾病，为患儿提供最佳的医学诊疗服务。故在住院医师规范化培训中加强儿科临床技能的培训,对培养合格的儿科住院医师非常重要,有助于提升儿科住院医师专业水平。临床技能课程是培养规培医生的一种必需工具和手段，传统的临床技能课程教学由于受到场地的限制，多以对理论的讲解和运用为主，动手操作的机会较少，学生在实践中死记硬背地掌握了操作步骤，实际运用时往往认为自己无法做到这些步骤， 教学效果不佳[20]。在住院医师规培传统的教学基础上，采用SP+CBL 的教学法， 可以有效地提高规培医生的儿科临床技能和培训的效果，有利于规培医生合理地安排课程的教学时间，可以充分发挥规培医生的主观能动性,提高规培医生的儿科临床技能和培训的合格率，适宜在住院医师进行规范化培训儿科临床技能的培训中被广泛推进开展[21]。

综上所述，SP+CBL 教学法可以提升教学水平，提升可提高教学满意度，改善规培医生临床综合能力，提升儿科临床技能考核成绩，也有助于教学师资的培养，为下一步住院医师规范化培训儿科临床技能带教提供参考经验，值得进行深入研究和推广。