护联体模式下因病因残人员中医护理培训的实施效果

王 艳，陆 云，刘小敏

（江苏省昆山市中西医结合医院，江苏 昆山 215332）

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“共享共建、全民健康”的概念，要大力发展中医非药物疗法，发展中医特色康复服务， 建全覆盖城乡的中医医疗保健服务体系，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭［1］。 家庭护理让长期照护的需求日益迫切， 居家患者生活质量差，医疗费用支出高，增加了社会和家庭的负担。 康复能够帮助恢复或补偿功能， 是残疾人实现权利的基本条件和首要前提［2］。 但是，目前社区基层医疗服务能力不足、社区首诊落实困难等问题较为突出［3］，亟须建立医疗联合体（以下简称“医联体”），以促进大型医院优质护理资源下沉， 帮扶带动基层医疗机构服务能力提升［4］。 2017 年5 月，江苏省昆山市颁布了《关于精准帮扶因病因残困难人员实施意见》和《关于进一步落实“聚焦富民”补短板的工作意见》，并组织全市开展因病因残困难人员家庭护理及技能培训服务工程。 江苏省昆山市中西医结合医院自2018 年6 月起开展基于护理联合体（简称“护联体”）的因病因残人员中医护理培训，经过1 年多的运行，取得了一定的效果。 现报道如下。

1 护联体模式下因病因残人员中医护理培训

1.1 组建团队由江苏省昆山市中西医结合医院（二级医院）护理部与江苏省昆山市中医院（三级医院）、花桥镇社区卫生服务中心组成护联体， 共有28 名成员，包括三级中医医院医护专家8 名、 二级中医医院护理人员8 名、社区护理人员12 名。 其中，高级职称4 名、中级职称6 名、初级职称18 名。 小组成员根据医院等级搭配分为8 个小组，8 名三级中医医院医护专家任小组长，负责培训方案的制订、授课、辨证分型及技术指导，二级中医医院护理人员负责制作宣教材料、辨证施护及数据分析，社区护理人员负责召集参培人员、辨证评估、行为督导、知识宣教及量表发放等。 小组成员均接受相关培训并全部通过考核。

1.2 制订中医护理培训方案参考 《中医护理学基础》［5］等相关中医护理指导用书，并通过查阅文献、专家小组讨论和前期需求调查结果制订了中医护理培训方案，包含中医护理理论、中医护理技能2 部分，主要内容见表1。 小组成员结合花桥镇10 家社区卫生服务中心因病因残困难人员的健康档案，充分评估因病因残困难人员的培训需求，由医院、社区与因病因残人员家庭签署《中医居家护理结对互助协议书》，以建立入户培训指导方案。

1.3 实施中医护理培训

1.3.1 集中培训由8 名二级医院护理人员将康复锻炼、皮肤护理、保健操和辨证施膳方等内容制作成彩色宣传手册， 将中医适宜技术拍摄成微视频并生成二维码。 由三级医院的2 名中医师和6 名中医护理人员按照培训方案进行授课， 小组成员和主要照顾者参与学习，培训地点为花桥镇社区卫生服务中心示教室，每周培训1 次，每次2 学时，共20 学时，示教室内配备多媒体和中医护理操作用具。 参培人员签到时由社区护理人员向其发放宣传手册和二维码， 参培人员可通过彩色宣传手册和视频两种途径巩固学习效果。培训中期，请熟练掌握相关知识和技能的照顾者现场演示居家照护要点，以提高培训效果。 通“五星敲章”的形式评估照顾者学习效果，将培训效果分为5 个等级，从一星到五星分别代表学习效果从低到高，每个项目达到四星及以上方为合格。

1.3.2 入户指导在集中培训的基础上根据居住社区范围划分，将研究对象分为8 个小组，8 个研究小组各负责1 组研究对象。 第1 次由组长和组员共同上门指导，进一步完善患者健康档案，确定诊断、辩证分型，制订个性化的主要照顾者技能培训方案并形成书面清单，包括培训项目与培训时间。后社区及二级医院护理人员每月入户指导2 次，每次上门时间为1～2 h；社区护理人员每周电话随访1 次，有需要随时上门回访；随访内容包括生命体征测量、疾病状态评估，以及培训后照顾者护理技能、 保健操及中医护理技术等的实施情况；护理人员在上门指导过程中及时纠正和指导。

1.3.3 质量控制每月由小组成员对患者健康档案进行核查，包括辨证的准确性、中医护理指导的正确性、记录的完整性等。 每月组织1 次护理专家下社区对社区卫生服务中心护士进行考核， 考核内容包括中医护理操作执行情况、辨证施护能力、患者档案记录、个性化的健康教育等。 护理专家积极听取社区护理人员反馈的问题和实际困难，并针对性地提出解决方案。每月随机调查3 例患者，了解其中医证型、饮食、运动和情志情况，评价中医护理的落实情况。

2 效果评价

2.1 对象选取2018 年6 月—2019 年10 月花桥镇10 家社区卫生服务中心辖区内52 户本市户籍的因病因残家庭（家庭中至少有1 名身患重大疾病需要后续治疗康复或伤残等级在5 级以上）中的52 名主要照顾者。 纳入标准：小学以上文化水平；因病因残人员的主要照顾者；家属签署知情同意书。排除标准：文盲；培训过程中退出或不能遵从培训安排。 纳入研究的每户家庭中选择1 例因病因残患者，共52 例患者：平均年龄（62.52±3.89）岁，男性33 例、女性19 例，脑血管意外致偏瘫20 例、慢性肾病5 例、车祸致骨折9 例、高位截瘫3 例、重大手术后15 例，合并糖尿病15 例、冠心病13 例、高血压24 例。 每户家庭中有1 名主要照顾者为主要培训对象，共52 名主要照顾者：平均年龄（42.48±3.62）岁，男性10 例、女性42 例，小学34 例、初中15 例、高中及以上3 例。

表1 因病因残人员中医护理培训方案

2.2 评价指标采用柯氏四级培训评估模式评估培训前后的效果。 柯氏模型是应用最广泛的评价模型之一，包括反应层、学习层、行为层和结果层4 个层面［6-7］。①反应层： 通过满意度和出勤率来衡量学员对培训课程的喜好［8］。 以自行设计的中医护理培训满意度调查表评估主要照顾者对培训的满意程度, 包括培训内容与培训方式2 部分， 每部分有10 个条目， 共20 个条目，每个条目满分5 分，总分为0～100 分，每项按照非常满意、满意、一般、不满意依次赋值5、3、1、0 分，选择前2 个选项者代表满意； 采用出勤率作为培训积极程度的评价指标。②学习层：了解培训对象在培训前后知识及技能的掌握情况。 本研究培训前进行1 次摸底考试，培训结束后再进行1 次考核。理论知识考核由授课者统一命题，主要考核中医基础知识、生活护理、饮食调护、 情志护理及中医慢性管理等相关内容， 满分为100 分，成绩≥60 分为合格；技能考核由授课者结合患者情况设置具体情境来考核主要照顾者中医适宜技术的掌握程度，满分为100 分，成绩≥60 分为合格。 ③行为层：行为层是考查培训效果最重要的指标，是指在培训结束后的一段时间里， 评价受训人员在培训前后是否发生变化，是否在生活中运用了培训中学到的知识。采用自行设计的中医护理培训行为调查表进行评价，由社区护理人员对主要照顾者实施中医护理的情况进行评价，包括中医护理行为、中医康复锻炼行为2 部分，每部分有4 个条目，共20 个条目，每个条目按照完全没有做到、部分做到、完全做到赋值5、3、0 分，中医护理行为、中医康复锻炼行为各50 分。④结果层：判断培训是否给个人和组织带来具体而直接的贡献。 由社区护理人员统计中医适宜技术的应用情况并评价患者培训前后的生活质量。 采用生活质量综合评定问卷［9］对患者进行调查，主要包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4 个维度，共74 个条目，每个条目计分范围为1～5 分， 得出4 个维度粗分及总分粗分，并按100 分制换算成相应标准分，为0～100 分，得分越高则表示生活质量越好。

2.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准、中位数（四分位间距）表示，组间比较采用配对t 检验或配对Wilcoxon 符号秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 护联体模式下因病因残人员中医护理培训的反应层效果参培人员理论培训、 技能操作培训出勤率分别为84.6%、87.4%； 中医护理培训满意度总分为（94.82±1.62）分，其中培训内容为（47.12±0.67）分、培训方式为（48.02±2.59）分。

3.2 护联体模式下因病因残人员中医护理培训的学习层效果实施中医护理培训后， 因病因残人员主要照顾者在理论知识和操作技能方面均有一定的提升（P<0.05），见表2。

表2 因病因残人员中医护理培训前后主要照顾者中医理论知识、操作技能得分比较 （分，±s ）

表2 因病因残人员中医护理培训前后主要照顾者中医理论知识、操作技能得分比较 （分，±s ）

组别 例数 理论知识 操作技能培训前 52 46.62±9.62 55.12±6.52培训后 52 71.83±8.06 70.05±6.36 t 值 -14.485 -11.820 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3.3 护联体模式下因病因残人员中医护理培训的行为层效果实施中医护理培训后， 因病因残家庭中实施次数最多的前4 位中医护理技术为穴位贴敷、拔罐、刮痧和中药足浴。 培训1 年后， 主要照顾者的中医护理、中医康复锻炼行为得分均有提升（P<0.05），见表3。

表3 因病因残人员中医护理培训前后主要照顾者中医护理、中医康复锻炼行为得分比较（分，±s ）

表3 因病因残人员中医护理培训前后主要照顾者中医护理、中医康复锻炼行为得分比较（分，±s ）

组别 例数 中医护理行为 中医康复锻炼行为培训前 52 39.43±5.86 37.52±5.72培训后 52 26.76±4.77 28.82±6.18 t 值 12.092 7.450 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3.4 护联体模式下因病因残人员中医护理培训的结果层效果培训1 年后， 患者及照顾者应用中医护理技术项目数3（3，4）高于培训前的1（0，2）；应用次数285（126，753）高于培训前的62（0，394），差异有统计学意义（Z=-7.562，P＜0.001）。 培训前后患者生活质量总分及各维度得分比较有统计学差异（P<0.05），见表4。

4 讨论

4.1 护联体模式下因病因残人员中医护理培训对家庭主要照顾者的影响主要照顾者中医护理培训的理论培训、技能操作培训出勤率分别为84.6%、87.4%，中医护理培训满意度总分为（94.82±1.62）分，且在培训过程中积极与老师互动，主动要求上台演示，可以看出，主要照顾者在学习中医护理相关理论、 操作知识方面具有较好的兴趣及较高的积极性。学习层方面，通过理论考试和情景模拟操作考试来了解主要照顾者对中医相关理论和操作的掌握程度， 主要照顾者理论知识从（46.62±9．62）分提高至（71.83±8.06）分，操作技能得分从（55.12±6.52）分提高至（70.05±6.36），差异比较有统计学意义（均P＜0.001），说明此次培训让主要照顾者在知识层面上有了提高， 掌握了更多的中医护理相关知识。 培训1 年后，主要照顾者的中医护理行为、中医康复锻炼行为得分均高于培训前，差异有统计学意义（均P＜0.001），说明主要照顾者在接受完理论、操作培训后开始付诸行动，且穴位贴敷、拔罐、刮痧和中药足浴是较多实施的项目。但在入户指导时曾发现患者穴位定位不准确的情况，对此，护联体成员拍摄穴位定位微视频，通过网络发送给主要照顾者让其学习，在实践过程中让主要照顾者的中医护理知识能得以不断提高。

表4 因病因残人员中医护理培训前后患者生活质量总分及各维度得分比较 （分，±s ）

表4 因病因残人员中医护理培训前后患者生活质量总分及各维度得分比较 （分，±s ）

组别 例数 生活质量总分 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活状态培训前 52 246.65±15.39 56.83±3.06 71.83±8.06 60.32±4.35 57.83±4.33培训后 52 170.45±16.79 38.56±4.48 46.62±9.62 42.38±4.71 41.33±6.07 t 值 -24.125 -24.284 -14.485 -20.178 -15.958 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4.2 护联体模式下因病因残人员中医护理培训对患者的影响因病因残人员大多久居在家， 有些卧于病床， 患者及主要照顾者照护知识的缺乏致使患者生活质量存在不同程度的受损。中医护理操作简单易学，小组成员通过课堂讲授、 操作演示等方法教授中医护理操作，激发了患者及主要照顾者的好奇心与学习兴趣，使患者躯体、心理及社会功能方面都有改善。培训1 年后，患者及主要照顾者应用中医护理技术项目数、应用次数均高于培训前（均P＜0.001），且患者的生活质量总分及各维度得分均高于培训前（均P＜0.001），说明随着中医护理培训的深入， 患者及主要照顾者开始接受并实施中医护理操作， 且患者的生活质量随着中医护理操作项目数及次数的增加而得以提高。 在躯体功能方面， 主要照顾者通过指导并督促患者各类中医康复保健操等，促进患者残肢康复；心理功能方面，因病因残人员因为疾病及身体缺陷，往往心理存在一定的焦虑、悲观情绪，研究小组定期上门指导，鼓励家庭主要照顾者运用情志护理的方法让患者不良情绪得以缓解；社会功能方面，患者主要通过集中学习、与小组成员间的交流、患者之间沟通等方式，增加了其社会参与感。 提高因病因残人员主要照顾者的照护能力是解决目前居家护理的关键。本次培训让主要照顾者参与进来，提高其照护能力、增长其专业护理知识，通过社区人员的帮助，再通过自身以及家属的监督管理，使因病因残人员的生活质量得以提高，说明对主要照顾者的中医护理培训能够让患者间接受益。

5 小结

本研究在护联体模式下对主要照顾者实施因病因残人员中医护理培训，调动了主要照顾者的参与度、积极性，提高了主要照顾者的中医理论、操作知识，也有效促进了主要照顾者居家实施中医护理操作， 从而间接提高了患者的生活质量。同时，护联体的建设也让社区护理人员中医护理水平得以提高， 让社区护理人员有了可以咨询、请教的平台，也让患者的问题得到及时解决。 今后将进一步优化护联体模式下因病因残人员中医护理培训方案，并将其推广至更多的社区家庭中。