液压扩张配合传统关节粘连松解术治疗冻结肩临床疗效观察*

王 伟，王为然，张哲玮，刘华辉，黄俊宇，廖 默，胡旭光，陈贵全**

(1.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.四川省遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000；3.四川省达州市中西医结合医院，四川 达州 635000)

冻结肩，是由于肩关节周围关节囊、滑囊、韧带、肌肉、肌腱等软组织的慢性无菌性炎症、纤维化、挛缩，导致关节内、外粘连和挛缩，以肩部疼痛、肩关节活动受限为临床表现的疾病[1]。临床上冻结肩的治疗多以非甾体抗炎药、针灸、推拿、封闭、小针刀、关节镜治疗为主，存在疗程长，疗效差，患者怕痛等缺点[2]。我科采用液压扩张配合传统关节粘连松解术治疗冻结肩，中西医结合，标本兼顾，患者体验好，获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究的冻结肩患者来自2018年1月～2020年1月西南医科大学附属中医医院针灸康复科，60例患者随机分为观察组(n=30)和对照组(n=30)，观察组1例因工作变动脱落，对照组1例因回老家脱落，故最终纳入分析的两组患者均为29例。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考Itoi等[3]原发性冻结肩诊断标准：①起病缓慢，早期以疼痛为主，多为夜间疼痛，严重者疼痛影响睡眠，逐渐发展为持续性疼痛；②出现逐渐加重的肩关节至少2个方向的活动受限(外展、前屈<100°，外旋<70°，后伸/内旋低于L5水平)；③病变肩关节DR片一般无特殊改变，病程久者可有局部骨质疏松、肱骨大结节囊变、冈上肌钙化等；④患侧肩关节核磁共振可见腋隐窝关节囊增厚、肩袖间隙不规则信号、喙肱韧带增厚等冻结肩影像学改变。

1.3 纳入标准

①符合上述冻结肩诊断标准；②病程3个～12个月；③自愿参与并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①颈肩综合征、心脏病、肺病、胆囊炎等疾病引起等放射性肩痛者；②合并严重心、脑、肝、肾、血液及免疫系统疾病者；③近3个月接受过患侧肩关节封闭、玻璃酸钠关节腔内注射者；④过敏体质，尤其是对麻药、激素过敏者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗

2.1.1 功能锻炼指导

两组患者均进行《中医治未病技术操作规范肩周操》锻炼指导：包括开阔胸怀、顶天立地、展翅飞翔、秦琼背剑、体后拉肩、荡臂甩肩、轮转辘轳、自我按摩等八节动作，每日3次，患肩定期局部热敷。

2.1.2 传统关节粘连松解术

以松解粘连挛缩的盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节复合体及肩周痉挛的软组织为主要目的。参考《中医骨伤科学》[4]结合文献报道的特色手法[5～8]形成我科的手法治疗方案，具体如下：患者取坐位，术者先采用法、揉法等放松患肩周围肌肉组织，重点为三角肌、胸大肌、胸小肌、斜方肌、大小圆肌、菱形肌、前锯肌等，持续时间约5 min。然后术者以大拇指或食中指于肩髃、肩髎、肩井、肩贞、天宗及阿是穴等点穴，每穴持续30 s，重点勾点喙突内缘、肩袖间隙和大结节附近。患者侧卧位，患肩在上，将患肩肘关节置于术者肩上，术者一手置于患者患肩以固定，一手于患肩腋窝外缘勾揉痛点以松解肩胛下肌；然后患者仰卧位，嘱双手搭肩抱紧，术者左手微握拳置于患者上段胸椎节段，右手手掌及前臂托起患者头部及肩背部，胸部将患者重叠的双肘固定，协调配合松动上段胸椎关节；患者俯卧位，胸部垫枕，患肩置于身体旁，术者一手托住患肩使肩胛骨内收内旋，另一手大拇指置于肩胛骨内缘，其余四指插入肩胛与胸壁之间，双手配合模拟正常人活动肩关节时肩胛骨的活动轨迹松动肩胛胸壁关节；然后将患肩悬吊于床沿，助手协助将肩胛骨固定，术者双手抱住患肩近端，利用自身体重持续将肩关节向外牵伸1 min，然后术者双腿夹住患肩肘关节上段牵引固定，双手配合各方向松动盂肱关节，然后采用后伸扳法扳肩及肘关节。每日1次，10次为1个疗程。

2.2 观察组

在常规治疗基础上采用液压扩张疗法。①配液：开启准备的一次性使用护理包(拆线型)，10 mL及30 mL注射针、100 mL塑料瓶装生理盐水、2 %盐酸利多卡因注射液、注射用醋酸甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、地塞米松磷酸钠注射液5 mg等物资。用30 mL注射器抽取10 mL生理盐水为溶媒溶解醋酸甲泼尼龙琥珀酸钠，待粉末完全溶解后全部抽吸出来推弃至剩2.5 mL，继续抽吸全部盐酸利多卡因注射液、2.5 mg地塞米松磷酸钠注射液和生理盐水成30 mL混合液；②定点：患者取坐位，以肩峰与腋前纹头连线中点、喙突外缘为进针点；③关节腔注射：以穿刺点为中心 15 cm 范围消毒，10 mL注射针头穿刺后向外向下以与皮肤呈60°角穿刺入关节腔内，回抽无回血，连接30 mL针管将液体缓慢推尽，再次抽吸30 mL生理盐水注入关节腔，拔出针头，创可贴保护针孔。5 d后再注射1次，共2次。

2.3 对照组

在常规治疗基础上采用痛点封闭疗法。用药同观察组，采用痛点注射，每个痛点注射约10 mL。5 d后再注射1次，共2次。

备注：关节松动在注射疗法后进行。

3 疗效分析

3.1 观察指标

根据Constant-Murley肩关节功能评定表[9]进行评分。评估疼痛、日常生活能力(ADL)、关节活动度(ROM)、肌力(MMT)。

3.2 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[10]判定。痊愈：肩关节能够正常活动，疼痛消失，患侧手指可触摸至对侧肩峰与头角发际，反背食指可触及10胸椎以上；显效：肩关节活动功能明显改善，上举超过120°，患肢可自如活动，疼痛轻微；有效：疼痛减轻，肩关节活动障碍有所改善；无效：肩关节活动障碍及疼痛无改善。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较

两组治疗前Constant-Murley肩关节功能各分项评分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后Constant-Murley肩关节功能各分项评分及总分分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后均优于治疗前；两组治疗后Constant-Murley肩关节功能评分组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组优于对照组。见表2。

表2 两组冻结肩患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较分)

3.4.2 两组患者总有效率比较

观察组疗效明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者总有效率比较 例(%)

4 讨 论

中医学认为，冻结肩属于“痹病”范畴。其病机可概括为经脉痹阻，气血不畅，筋脉失养[11]。手法具有行气活血、散瘀止痛的作用。从古至今，推拿手法都是治疗痹症的常用方法。《素问·举痛论》曰:“按之则血气散，故按之痛止。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载:“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”。手法可改善软组织血液循环，增强新陈代谢，起到松解粘连、提高肌肉力量的作用[12]。现代筋膜学理论[13]认为，推拿产生以下生物学效应：①机械牵拉改变细胞膜张力，促进细胞膜Ca离子通道开放，促进局部结缔组织中干细胞增殖、活化，参与组织修复；②抑制痛觉传导，调节肌张力、内分泌等。液压扩张技术[14]将液体注入关节腔内，液体在挛缩的关节囊内形成压力使之逐渐扩张，从而分离粘连的关节囊，同时抗炎、抑制纤维化、改善循环。类固醇皮质激素是关节腔内注射治疗冻结肩的最常用药物，因其能起到减轻炎症、减缓纤维化的作用[15]，短效甲泼尼龙和中长效地塞米松联合注射，发挥短期快速消炎和长期抑制炎性反应的作用。利多卡因阻断疼痛感觉传导，解除痛性痉挛，利于扩张后手法的开展。关节粘连松解术中理筋手法可宣通气血，软化痉挛、粘连的筋肉，恢复软组织弹性；运动关节类手法可进一步松解关节粘连，改善关节活动范围，恢复正常关节运动模式趋势，纠正局部紊乱的生物力学。最终消除疼痛，最大程度恢复矢、冠、横三个运动轴关节功能，达到治疗目的。

综上所述，液压扩张配合传统关节粘连松解术明显减轻患肩局部疼痛，改善患者日常生活能力，增加肩关节活动度，提高患肢肌力，临床疗效显著且治疗费及药物费用低廉，副作用少，安全性高，值得临床推广。