集束化护理提高小耳畸形患者再造耳清洁度的效果观察

2021-03-09周燕春石嘉栋张昳丽

组织工程与重建外科杂志 2021年1期

周燕春石嘉栋张昳丽

品管圈活动是一种以人为本的品质管理模式，在临床中已广泛应用。经过全体合作、集思广益，不仅有利于发现和整改临床护理中的各种问题，提高全体成员的主观能动性，还能加强成员之间的沟通，有利于团队精神的建立和医院管理文化的形成［1］。

先天性小耳畸形是一种由于早期胚胎发育异常引起的耳郭结构大部分或全部缺失的疾病，这种疾病是一种较为严重的生理缺陷，给患儿和家长带来沉重的心理负担，影响患儿的心理成长［2］。耳再造手术的结果不仅取决于临床的手术技能，患者术后对再造耳的自我护理和自我管理也起着至关重要的作用。小耳畸形术后自我护理中最重要、难度最大的部分是对再造耳的清洁，如果清洁不当，极易造成感染、耳支架外露等，给再造耳带来毁灭性的并发症。小耳畸形手术患者多数为少年儿童，自理能力欠佳。通过品管圈这一管理手法，对再造耳清洁度不佳的原因给予深入探讨分析，并提出一系列的集束化改进措施方案，并在临床中扎实贯彻，可提高再造耳的术后清洁度，减少并发症，提高护理质量和患者满意度，具体报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组

我科于2019 年1 月成立品管圈（QCC）小组，成员由1 名组长及自愿参加品管圈活动的7 名成员组成，用头脑风暴法征集圈名，设计圈徽。确定圈名为“心聆圈”，意在用心聆听患者呼声，关注再造耳的健康。组长负责各项活动的组织、分配及监督，组员负责各项活动的实施与记录。运用QCC 手法进行现状把握、要因分析、对策拟定并实施。本次活动周期从2019 年1 月至2019 年6 月，共计6 个月。每周召开组会1 次，集中全体组员汇报活动进展情况并商议解决活动中发现的问题。

1.2 主题选定

从上级政策、可行性、迫切性和圈能力4 个方面对前期遴选出的4 个主题进行讨论和评分，最后根据分值确定本期活动主题为“提高再造耳清洁度”。由于耳再造手术只有一次成功的机会，发生问题后再进行修复是几乎不可能的，所以提高再造耳的清洁度对预防术后并发症具有至关重要的作用。

1.3 现状调查

根据自制的再造耳清洁度的查检表对20 例再造耳患者进行现状调查，从耳部结构清晰、耳部色泽均匀、无血迹、触摸无油腻、眼膏适量均匀和适度保湿等6 个方面进行评分，记录活动前患者再造耳清洁度的得分情况。统计发现，耳部结构清晰欠缺占44.68%，耳部色泽均匀欠缺占38.30%，眼膏不适量或不均匀占6.37%，有血迹占4.26%，触摸油腻感占4.26%，再造耳局部皮肤干燥占2.13%。患者再造耳清洁度得分为53 分（图1）。

图1 耳清洁度柏拉图Fig.1 Pareto diagram of ear cleaness

1.4 要因分析

根据柏拉图的80／20 法则，确定以耳部结构清晰欠缺、耳部色泽均匀欠缺作为目前的改善重点。全体组员通过头脑风暴和检索文献，并通过对30 例再造耳清洁度欠缺的患者和家属进行目的性访谈，将各种原因按人员、方法、设备和环境四大要因归纳并制作鱼骨图（图2、3）。

1.5 真因验证

经过现状分析和要因分析，再返回患儿和家长处确定真因，发现影响再造耳清洁度的因素有以下几个方面。①恐惧心理：受传统观念影响，术后害怕自我清洁损伤再造耳；②无直观体验：现有口头宣教缺少可视化的工具；③对危害认识不足：患儿及家长对术后清洁不当的危害无感性认识，护理人员也未加强这方面的宣教；④未整合家庭意见：患儿照顾者的年龄、学历、个性各具特点，宣教时应有所侧重，使其更好地掌握清洁知识和技能；⑤缺少替代工具：有些患儿家庭缺少淋浴装置而无法正确清洁再造耳。

1.6 拟定对策并实施

①为患者打造清洁再造耳的直观体验。包括拍摄配音配字幕的视频、绘制针对患儿的漫画及亲自示范。术后除口头宣教外，给予患儿及家长观看关于清洁方法和重要性视频，观看时护理人员配合讲解，对于重点部分适当停顿，给于着重解释，待理解后再播放下一步骤，形象而直观地强化患者记忆［3］。而漫画则在术前宣教时即分发给患儿及家长，告知术后清洁是保证手术成功的重要部分。对于那些心理负担较重，始终不敢清洁的患者，护理人员则采用手把手的指导方式进行再造耳清洁，克服其恐惧心理，并保证家长能掌握正确的清洁方法。

图2 耳部结构清晰欠佳鱼骨图Fig.2 Fishbone diagram of ear structure defect

图3 耳部色泽均匀欠佳鱼骨图Fig.3 Fishbone diagram of ear color and luster defect

②制作宣教单，提高患者对清洁不当后果的认识。包括制作图文并茂的宣教单、在纸质宣教单上将重点勾出，宣教时着重于患者观念的转变。当患者观看直观化的视频后，图文并茂的宣传单能加深他们对清洁流程的记忆，而勾画出的重点能使患儿和家长在后续的自我清洁过程中抓住关键步骤，提高清洁的效率。同时，给予观看因清洁不当而造成再造耳严重并发症的图片，造成的视觉冲击能使患者和家属重视清洁工作。

③以患儿家庭为中心。包括在宣教前评估患儿及家长的能力、针对性指导、邀请家庭积极参与居家清洁计划的实施和评价、患儿和家长分享照护经验并寻找替代手的工具。由于再造耳的清洁工作大部分都由患儿和家长居家完成，而医护人员所做的一切就是为了让患儿回家后也能得到很好的照料［4］。在邀请主要照顾者参与照护前，护理人员已评估好其愿意参与照护的程度及其最需要支持与帮助的方面，然后根据评估结果制定合适的计划并进行技术培训。我科室针对缺少淋浴装置的患者家庭发明一种简便的淋浴工具（图4），使这些患儿和家长能同样便捷、高效和专业地清洁再造耳。

④建立评价体系，并对护士进行培训和考核。使用德尔菲法建立小耳畸形术后清洁终末质量的评价标准和清洁的标准流程，此标准能避免因护士个人差异而导致的疏忽和遗漏，同时为科学管理规范考核提供了依据［5］。护理人员需考核达90 分以上才能为患者讲解及示范如何清洁再造耳。

图4 简易淋浴工具Fig.4 Simple tool of shower

1.7 评价方法

①比较活动前期、改善中期和改善后期再造耳的清洁度得分。②从解决问题的能力、积极性、品管圈手法掌握程度、团队合作能力、责任心、个人素质修养等6 个方面制作评价表，每位组员于活动前后进行自评，每项能力分值为1～5 分，得分越高表明能力越强。

1.8 统计学处理

采用SPSS19.0 软件对数据进行统计分析。

2 结果

活动前期、改善中期和改善后期再造耳的清洁度得分分别为：53 分、69 分、81 分，改善中期和改善后期的目标达成率分别为90%、105%，进步率分别为31%、53%。小组成员从解决问题的能力、积极性、品管圈手法掌握程度、团队合作能力、责任心、个人素质修养等6 方面均有显著能力提升（图5）。

图5 改善前后组员自我评分比较（蓝色：改善前；红色：改善后）Fig.5 Self score of team members before and after improvement（blue：before improvement；red：after improvement）

3 讨论

3.1 品管圈活动能有效提高再造耳的清洁度，减少并发症

再造耳的清洁工作是术后健康教育的重点和难点。由于患儿和家长受年龄、教育程度、生活环境等因素影响，而护理人员也受资历、表达和教学方式的限制，可能造成宣教效果的巨大差异，从而导致再造耳清洁度不佳的状况。文献表明［6］，将品管圈应用于住院手术患者、出院患者及家属的健康教育中，可提高健康教育内容的掌握程度和健康教育质量。此次QCC 活动的开展，采用双管齐下的方法：一方面，为患儿及家长打造了可视化的工具，包括视频和漫画，加强其对清洁不当后果的认知；另一方面，对护士采用德尔菲法建立了清洁流程和评分标准，使护理人员在健康教育中有依可循，避免了因个人差异而造成的表述不清、遗漏和错误等，从而提高再造耳的清洁度，减少并发症，提高手术满意度。

3.2 品管圈活动能提高护士的综合素质

品管圈的优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以达到提高医院服务质量的目的。在品管圈活动中，需要充分发挥团队中每个人的作用，讨论决策后，根据每个人的特长分工，实施监督检查，每个人都可以提出问题和对策，给予护士充分展示自我的机会［7-8］。QCC 活动既可提高了队合作意识和责任心，又是提升护士临床工作能力、科研能力和创新能力，从而使护理质量得到持续改进。