无创正压通气对缺血性心肌病急性心力衰竭的疗效

陈 欢，尹扬光

(重庆医药高等专科学校附属第一医院心血管内科，重庆 400060)

缺血性心肌病常在冠状动脉粥样硬化的基础上由于血管狭窄导致相应心肌缺血，缺血心肌出现线粒体和内质网病理性改变[1-2]，部分心肌出现坏死和纤维化，部分心肌虽然存活但无收缩和舒张功能，即“冬眠心肌”[3-5]，影像学上逐渐出现左心室、左心房和(或)右心室、右心房扩大，临床上逐渐出现劳力性气促和呼吸困难等充血性心力衰竭的表现，伴或不伴心绞痛发作。近年来，有研究表明，在缺乏明显的冠状动脉狭窄的基础上，冠状动脉内皮功能障碍和冠状动脉微血管病变也可导致缺血性心肌病[6-7]。缺血性心肌病在急性心力衰竭(AHF)发作住院的患者中占相当大的比重，缺血性心肌病常为全心室心力衰竭，但其发作以急性左心力衰竭发作为主，通常为射血分数减低的心力衰竭(EFrHF)，且一般为容量超负荷或容量负荷正常型心力衰竭。

近年来，尽管AHF的救治取得了较大的进展，但AHF死亡率仍然较高。有研究发现，与高流量鼻导管吸氧相比，无创正压通气(NIPPV)可显著降低失代偿期AHF患者并发症和死亡率[8]。NIPPV可迅速减轻肺水肿，缓解呼吸衰竭，降低交感神经兴奋，改善心功能，降低插管率和缩短住院时间，在急性失代偿期HF治疗中有重要价值。目前，指南推荐AHF患者在合并缺氧和(或)呼吸窘迫的时候尽早采用NIPPV治疗，可以改善患者症状和降低气管插管率[9-10]。NIPPV可改善AHF患者缺氧和血流动力学状态，且操作简单、起效迅速，有望成为AHF的主要治疗手段之一。本研究拟探讨NIPPV在治疗缺血性心肌病所致AHF中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本科2018年1月至2020年3月收治的缺血性心肌病导致的AHF患者259例，对照组(n=153)根据最新指南给予除无创呼吸机外的药物治疗，NIPPV组(n=106)除根据最新指南给予药物治疗外加用无创呼吸机治疗[9]。本研究已通过本院伦理委员会审核。纳入标准：AHF的诊断根据欧美国家及中国最新指南规定的标准诊断。缺血性心肌病诊断根据患者病史冠状动脉造影明确诊断或以前明确诊断急性心肌梗死为标准。排出标准：单纯药物治疗过程中因严重呼吸窘迫和(或)严重缺氧时采用无创呼吸机治疗的患者。严重肝肾功能不全、严重慢性阻塞性肺疾病、中枢性睡眠呼吸暂停综合征和意识障碍的患者。入院时收缩压低于100 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)和(或)有低容量表现的患者。入院后前5 d每天无创呼吸机使用小于8 h者。两组一般资料情况见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者入院后均根据最新心力衰竭指南推荐给予及时的抢救治疗，然后根据指南给予最佳药物治疗方案。NIPPV组在患者入院后立即给予无创呼吸机辅助通气治疗，NIPPV模式为CPAP或BiPAP模式，呼吸机均为美国伟康公司V60无创呼吸机，压力从低压力开始根据需要调节，吸呼比和呼吸频率等参数根据患者是否合并COPD等具体情况调节。对照组患者在氧饱和度小于90%或PO2小于60 mm Hg时给与鼻导管吸氧或面罩吸氧。

1.2.2研究指标 评价两组患者血气指标PO2、PCO2、pH值和血乳酸变化、两组患者NT-ProBNP变化，评价两组患者临床症状完全消失时间和呼吸频率恢复正常时间，评价两组患者入院24 h临床疗效(自拟)。(1)显效：临床症状消失[美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能小于或等于Ⅱ级]，血气分析指标测定正常，NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常参考值范围内。(2)有效：临床症状明显改善，血气分析指标测定好转但未恢复正常，NT-ProBNP下降30%～<50%。(3)无效：临床表现及血气分析指标无明显改善或恶化、气管插管有创通气治疗、死亡或者患方放弃治疗。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。评价两组患者住院期间气管插管率、死亡率，以及死亡+患方放弃治疗率；死亡+患方放弃治疗率=(死亡例数+患方放弃治疗例数)/总例数×100%。比较两组患者住院期间使用人均静脉利尿剂单位总量、人均静脉强心药物总量、人均静脉洋地黄类药物总量。评价两组患者住院期间腹胀、低血压和自发性气胸发生率。比较两组患者平均住院时间和平均住院费用。

2 结 果

2.1两组血气参数比较 入院经治疗后24 h内最后1次血气分析、48 h内最后1次血气分析和72 h内最后1次血气分析，与入院时血气分析比较，两组血气分析指标均明显改善，NIPPV组患者低PO2改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；入院24 h NIPPV组低PCO2较对照组显著改善(P=0.007)，两组间pH、乳酸、高碳酸血症改善情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组PO2改善情况比较[n(%)]

2.2两组NT-proBNP改善情况比较 在入院治疗后24、48、72 h，NIPPV组患者NT-ProBNP下降情况明显优于对照组；在入院后24 h，NIPPV组患者57%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常参考值范围内，48 h 70%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常参考值范围内，72 h 78%NT-ProBNP下降大于或等于50%或降至正常参考值范围内，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者NT-ProBNP改善情况[n(%)]

2.3两组疗效及其他评价指标比较 入院后立即给予NIPPV治疗可明显缩短患者临床症状消失时间、呼吸频率恢复正常时间和平均住院时间。在患者入院24 h，NIPPV组患者显效率和总有效率均明显高于对照组；NIPPV组使用人均静脉利尿剂单位总量、人均静脉强心药物总量和人均静脉洋地黄药物总量均较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。NIPPV治疗有降低气管插管率、死亡率和住院费用的趋势，但患者腹胀、低血压和自发性气胸等并发症发生率均无显著增加，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组疗效及其他评价指标见表4、5。

表5 两组患者药物使用及NIPPV并发症指标

3 讨 论

临床上NIPPV用于AHF治疗已有相当长一段时间[11-12]，并于近期写入心力衰竭治疗指南，推荐合并呼吸衰竭或呼吸窘迫的AHF采用NIPPV治疗，可能降低气管插管率和死亡率，尤其是对合并急性心源性肺水肿和COPD的患者疗效显著[9-10]。目前，无创通气设备较易获得，经过简单的培训便可掌握使用方法，尤其是在静脉通道未建立前即可发挥作用，可在利尿剂发挥作用前起作用等，因此，NIPPV还可用于院前急救[13-14]。此外，有动物实验表明，无创通气可有效改善AMI后心力衰竭大鼠的心功能，减少炎性反应及心肌细胞凋亡，是AMI后心力衰竭的有效治疗手段[15]。然而，由于各种原因，如无创呼吸机缺乏、临床医生不会使用无创呼吸机或不能正确掌握适应证等导致NIPPV在临床上AHF的治疗方面未得到足够重视和应用，尤其是基层医疗单位。因此，在临床工作中，临床医生应正确认识并且重视NIPPV在缺血性心肌病所致AHF中的治疗价值。

AHF属于心血管内科中的危急重症疾病，有很大一部分患者是由冠状动脉粥样硬化、心肌缺血，逐渐进展为缺血性心肌病，在感染等诱因作用下发作。AHF患者由于心脏收缩、舒张功能障碍，心脏负荷增加、肺静脉淤血、肺间质水肿，会出现严重血流动力学和呼吸功能障碍，如抢救不及时会增加患者对静脉利尿剂、强心剂等药物的需求，增加气管插管率，延长患者住院时间，且可能增加死亡率和经济负担。本研究结果显示，在AHF指南推荐标准药物治疗同时给予NIPPV治疗可明显缩短缺血性心肌病所致AHF患者临床症状消失时间和呼吸频率恢复正常时间，迅速纠正患者低氧血症、PCO2过低等血气参数，提示NIPPV可迅速调节缺血性心肌病所致AHF患者呼吸功能，缓解患者呼吸困难等临床症状。本研究还发现，NIPPV组患者使用人均静脉利尿剂单位总量、人均静脉强心药物总量和人均静脉洋地黄类药物总量均明显低于对照组，NIPPV组患者平均住院时间明显低于对照组，提示NIPPV本身对缺血性心肌病所致AHF有治疗作用，可减少患者对利尿剂和强心类药物的依赖，明显缩短患者住院时间。在急性失代偿期HF中，肺静脉淤血、肺间质水肿导致肺泡塌陷、肺顺应性下降、通气阻力增高，肺泡腔至毛细血管间距增加导致氧的弥散障碍，患者出现呼吸困难、低氧血症[16]。NIPPV增加胸腔内压，增大右房压，减少回心血量，降低右室前负荷，改善肺淤血、肺水肿[17-18]。NIPPV是目前纠正心力衰竭患者低氧、过度换气等最有效的方法之一，可通过改善患者呼吸间接改善心力衰竭。因此，NIPPV可通过对缺血性心肌病所致AHF患者血流动力学和呼吸功能的调节对这些患者发挥积极的治疗作用。

本研究针对缺血性心肌病AHF患者，结果显示NIPPV组患者NT-ProBNP水平下降情况明显优于对照组，提示NIPPV对缺血性心肌病AHF患者神经内分泌激活有抑制作用。神经内分泌过度激活在心力衰竭的发生发展中发挥重要作用。NIPPV在AHF早期即可显著抑制交感神经激活，降低患者呼吸频率，改善呼吸窘迫，降低反射性升高的血压。有学者发现，BiPAP治疗可以通过抑制交感神经激活使急性失代偿期心力衰竭患者获益[19]。NIPPV在慢性心力衰竭治疗中可能与β受体阻断剂产生协同降低交感神经兴奋的作用。缺氧是患者RAAS激活的机制之一，心力衰竭患者多合并不同程度缺氧，NIPPV可通过改善缺氧抑制ACE表达，阻断血管紧张素Ⅱ对心脏的不良影响。NIPPV还可通过增加心输出量和降低交感神经兴奋来改善肾脏血流，抑制RAAS激活。JIANG等[14]学者研究提示,在标准药物治疗的同时增加NIPPV治疗虽然对死亡率无显著影响，但是可提高心力衰竭患者LVEF，降低BNP水平。提示NIPPV对慢性心力衰竭患者利钠肽系统的过度激活存在抑制作用，其机制除直接降低跨心腔压力对心房肌和心室肌的牵张刺激外，还可能与改善血流动力学和心脏功能有关。因此，NIPPV还可通过抑制HF患者神经内分泌激活对HF发挥积极的治疗作用。

本研究结果显示，NIPPV治疗有降低缺血性心肌病AHF气管插管率和死亡率的趋势，但两组患者住院期间气管插管率和死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)。NIPPV治疗有降低AHF患者住院费用的趋势，但两组患者住院费用差异均无统计学意义(P>0.05)。以上结果与既往研究结果不符[20]，可能与本研究病例数较少，且为单中心研究有关。

虽然NIPPV作为一种非药物非侵入性治疗措施在AHF治疗中的应用价值越来越受到临床关注。但需要注意的是，NIPPV存在腹胀、气胸、低血压等不良反应[21]。本研究结果显示，NIPPV组相关并发症无明显增加，但自发性气胸发生率有升高趋势。因此，在使用NIPPV治疗AHF时应注意排出合并重症COPD和血容量不足的患者，从病理生理机制、呼吸模式，压力水平、氧浓度、呼吸机使用时间及呼吸频率等方面综合考虑，在呼吸机使用期间应密切监测患者血压、脉搏、心功能、血气参数及病情变化，尽可能地提高AHF患者对NIPPV治疗的耐受性和依从性，提高治疗成功率和治疗效果，降低并发症发生率。此外，还需注意的是，本研究为回顾性病例对照研究，且为单中心研究，病例数较少，可能会导致部分结果出现偏倚。