美国医养结合养老模式对我国养老服务业发展的启示

鲁丽萍

（甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730020）

1 我国养老模式现状

21世纪是全球人口老龄化的时代。所谓人口老龄化，国际上公认的定义是指社会中≥60岁人口超过总人口的10%，或≥65岁人口超过总人口的7%[1]。我国人口老龄化已进入加速发展的阶段，从人口结构上来看，我国于20世纪初开始步入老龄化社会，据国家统计局发布的人口数据:截至2018年末，我国最新的老年人口数据为:60周岁及以上人口24 949万人，占总人口的17.9%；65周岁及以上人口16 658万人，占总人口的11.9%。2025年，中国60岁及以上的老龄人口将达到2.8亿，占到总人口的18%以上；到2050年，将会达到4亿左右，占总人口的25%以上[2]。按照《2018年中国统计年鉴》的数据，2.49亿老年人口，比巴西的人口总数还高4 000万，约等于俄罗斯加菲律宾的人口总和，是英国总人口的3.77倍，是10个澳大利亚人口总和。

随老龄化进程的加快，高龄、失能、失智、空巢等特殊老年群体的队伍逐渐壮大[3]。同时我国的老龄化进程与经济社会转型期各类矛盾相交织，呈未富先老的特点[4]。老年人易患多种慢性疾病，活动能力减退，是对社会医疗健康服务、生活照料需求较多的群体[1]。

目前，我国的养老方式主要为家庭养老、机构养老和社区养老三种模式[5]。随着老龄化的快速发展，我国的养老需求也在迅速增加。国家大力支持养老服务业的发展，推行医养结合新型养老模式，全国各地也在不断探索。2013年，我国政府出台了与医养结合相关的几个文件，党的十八届三中全会报告中提出:“要积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业。”[6]2015年，党的十八届五中全会报告指出:“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。”[7]2015年11月20日国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》指出，“到2017年，中国医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，到2020年，中国所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务”，确定了中国医养结合养老模式的发展方向。2016年国务院发布《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》指出，2020年养老服务市场将全面放开，养老服务和产品有效供给能力大幅度提升，供给结构更加合理，服务质量明显改善，群众满意度显著提高，养老服务业将成为促进经济社会发展的新动能。2017年国务院发布《关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》，为积极开展应对人口老龄化行动，推动老龄事业全面协调可持续发展，健全养老体系制定规划[8]。

2 我国养老模式存在的问题

2.1 养老模式单一，功能分离

受“养儿防老”传统观念影响，我国的养老服务一直以家庭养老为主。随着长期计划生育政策的实施，我国人口结构发生变化，家庭规模不断缩小，加上外出务工人员的增加，空巢家庭数量日渐增长，家庭养老模式已经不能满足当今社会的养老需求。在上述情况下，越来越多的子女与老年人选择机构养老，但其基本功能均定位于“养”，普遍存在有养无医的现象[9]。养老模式功能中养老、护理、医疗和临终关怀服务的分离，使得无法为对其有需要的老年人提供全面的护理。

2.2 养老服务人才短缺

养老护理员是对老年人进行生活照料、护理的服务人员，其职业内涵和工作内容与医疗机构中的执业护士有本质区别。按国际公认标准计算，我国需要养老护理人员约1 000万人[10]。有数据显示，现在全国养老机构人员不到60万，持证上岗的则更少[11]。

2.3 医养结合的长效筹资机制尚未建立

传统的养老服务和医疗服务模式经过多年的发展，在筹资方面形成了较为固定的模式和稳定的来源。而对于二者的结合提供服务，则出现筹资空隙，严重影响了该服务模式的建立和发展[12]。

3 美国综合性老年健康护理计划介绍

近几年关于医养结合的研究越来越多，国外对于医养结合的研究和推行已经较为深入和成熟。发达国家的医养结合相关政策较为完善，其政策通过医疗资源和养老资源的整合，为失能、半失能的老年人提供综合性、持续性的服务，并积累了较多的实践成果。我们可以借鉴发达国家已经成熟的经验，发展具有中国特色的医养结合养老模式。

美国综合性老年健康护理计划（PACE）是将失能、半失能和有医护服务需求的社区老年人作为服务对象，为其提供医疗和社会养老服务的长期护理模式。Chatter等在1998年对PACE的运行效果进行了评估，发现与未参加的失能老年人相比，参加该计划的失能老年人存活时间更长。该模式主要具有如下特点。

3.1 资金来源的多元化

PACE的主要筹资渠道是医疗保险和医疗救助。另外，社会筹资也是其重要的筹资方式之一。此外PACE还引入民营资本，鼓励民营企业或者一些营利性机构与PACE中心签订协议。

3.2 老年人的生活更有质量

一般的护理院只能提供医疗护理，难以满足老年人渴望家人照护的需求，PACE允许老年参与者居住在家中，为老年人提供综合、全面的护理服务。美国提倡为老年人提供个性化养老服务，通过养老需求的评估、管理和协调，由老年人自己进行主导，选择相应等级的服务，而不是被动接受养老服务，这赋予了养老服务新的内涵，不光是减缓疾病、维持健康，更是以人道主义精神关注养老问题，尊重老年人的人格和尊严，注重心理健康和幸福体验，减少孤独和社会隔离，从而使老年人生活得更有质量[13]。

3.3 一站式服务

成人日间健康中心（Adult Day Health Center，ADHC），是PACE提供一站式服务的主要形式，为急性期之后或患有慢性病的老年参与者提供护理、体检、营养咨询、娱乐治疗、物理治疗、心理治疗、临终关怀等医疗、康复和社会服务。老年参与者白天到中心接受治疗，晚间回到家中，有专车接送，每周7天，每天24小时可以联系到医生咨询，通过持续的监护、密切注意参与者健康状态的变化，采取积极的预防措施，有效降低了住院频次[14]。

3.4 完善的监管体系

PACE的服务质量受到美国医疗保险和医疗救助以及各州的管理署的监督和管理，按照PACE协议，需要建立内部质量保证委员会，确保PACE项目的运营和提供的服务具有稳定性和一致性[14]。

3.5 服务主体的多样化

该团队人员主要包括全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员。此外，与PACE签订协议的医务工作人员同样是提供服务的主体，这也是PACE走市场化道路的一种体现，促进了服务主体的多元化，可以满足老年参与者不断变化的综合需求。团队在对参与者信息进行整合的基础上，为老年参与者制订医疗保健服务计划及调整方案，提供的服务更具创新性和灵活性。

4 PACE对我国养老服务模式发展的启示

4.1 拓宽融资渠道

无论是对服务项目的需求还是对服务质量的需求，老年人都需要具备一定的支付能力，这在一定程度上限制了低收入、甚至零收入老年人对养老服务的需求。PACE的筹资渠道包括医疗保险、医疗救助和社会筹资。借鉴其经验，我国应加大政府财政投入，为低收入失能老年人提供兜底服务。同时，通过政策扶持，引入市场力量，在政府监管的前提下，放宽市场准入门槛，鼓励有能力的民营资本承包社区养老服务，形成良性竞争机制，成立医养结合慈善基金项目，将养老服务纳入医保体系，形成以政府为主导，社会共同参与的融资模式。

4.2 实现“医”和“养”的无缝衔接，将资源利用做到最大化

我国养老服务模式要实现集医疗、康复、护理、养生、养老及临终关怀为一体，达到医疗资源与养老资源无缝衔接的目标，满足老年人对医疗服务的需求，以提高老年人晚年生活质量。

要实现“医”和“养”无缝衔接至少包括四方面内容:（1）老年人健康保健，定期做免费体检；（2）积极推行签约家庭医生服务模式:家庭医生能够上门为老年人提供日常诊治、医疗指导、健康评估以及康复指导等多种服务，同时签约老年人也可在上级医院享有绿色转诊和预约就诊服务[15]；（3）老年康复护理:对失能、半失能的老年人提供专业的护理，提高他们的生活质量；（4）老年心理咨询:随着中国老龄化程度的加深，老年性抑郁症已经成为21世纪老年人的“时尚疾病”[16]，因此要普遍开展心理咨询活动，给予社会支持，帮助老年人消除心理障碍，让他们能够心情舒畅地安度晚年。

4.3 培养医养结合人才队伍

当前，我国在养老服务方面面临专业人员紧缺的困境，培养和建立专业化、高水平的医养结合人才队伍是当前亟待解决的重要问题。借鉴美国PACE的经验，建议政府鼓励医学院校增设相关专业和课程，培养专业化人才。提高养老机构工作人员的待遇，提升其社会地位，为培养医养结合专业化人才队伍提供制度保障。现有的医养中心也要加强交流，学习先进的理论知识和操作技术，不断提升自己的专业能力。

4.4 提供多元化服务

尽管近年来我国养老服务业有了较快的发展，但目前还存在养老模式单一的问题，很多养老机构的养老、护理、医疗、临终关怀、送葬是分离的。随着老年人年龄的增长，发病率与日俱增，老年人更高层次的养老需要得不到满足，导致养老服务供求失衡，需要养老机构提升自身的硬件和软件实力，将功能整合，满足老年人更高水平的需求，为老年人提供一站式服务。

4.5 完善补偿机制，加大监管力度

首先，要完善政府对公立医疗机构的补偿机制，调整公立医疗机构现行的医疗服务收费标准，建立与医务人员劳务价值相匹配的收入分配制度。其次，医保机构应加大对医疗违规行为的监管和处罚力度。将违规情节严重且屡教不改的医养结合机构及医务人员，列入医养结合服务信息系统“黑名单”，在对其提高检查概率、扩大检查范围的同时，视违规行为严重程度做出相应处罚，直至取消其医保定点机构资质。另外，对存在违规行为的医养服务需方，也应予以相应惩戒，例如适当降低其医保报销比例或给予一定的经济处罚[17]。