协同培养医学专业学位博士研究生科研和临床能力的探讨

2021-03-07陈立波

卫生职业教育 2021年1期

陈立波

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

我国临床医学博士研究生教育中的专业型（俗称临床型）旨在将博士研究生培养成某一医学领域诊疗及科研的高端人才，毕业后成为医学专业学位博士。据悉，我国1998年正式开始实施临床医学专业学位博士研究生培养制度[1]。随着医师规范化培训工作的不断深入推进，近年来临床医学专业学位博士研究生又可细分为普通医学专业学位博士研究生和与专科医师规范化培训衔接的“5+3+X”模式[2]。医学学术学位（俗称科研型）博士研究生与医学专业学位博士研究生的培养模式和目标不同，前者更注重疾病相关基础理论研究，而后者旨在让博士生成为具备扎实临床基本功和创新科研思维的“科研型临床医师”[3]。但是在实际培养过程中，后者往往因为理念上偏重基础研究成果或过于倚重临床实训或二者时间安排上的不得当等因素的影响，培养结果往往不尽如人意。临床医学专业学位博士研究生或“重科研、轻临床”，或临床轮转严重挤压科研训练时间，导致其对科研方法、实验技术、统计方法等研究基本功不扎实，毕业生“瘸腿”现象普遍且严重，很大程度上影响了毕业生的质量及其在未来职业生涯中的发展潜力[4]。本文首先瞄准目前医学专业学位博士研究生培养的具体目标及要求，归纳总结其面临的问题与挑战，再结合具体情况对如何兼顾提升其科研创新能力和临床诊疗水平展开讨论，旨在为卫生管理、教育部门制定相关政策提供我见，为进一步优化医学专业学位博士研究生培养过程提供参考。

1 临床医学专业学位博士研究生培养面临的问题与挑战

1.1 科研创新能力训练面临的困境

科研创新能力是指学生在临床实训或实验室工作中用科学的思维方法发现问题，进而通过缜密的设计及现代技术手段进行科学研究、实验操作等创造性劳动去解决问题的能力[5]。理论上讲，医学专业学位博士研究生的培养，首先应注重临床能力训练，同时在实践的基础上开展科研能力训练。但是在实际工作中，由于培养体系尚不完善，偏废情况时有发生。譬如，与专科医师规范化培训并轨的专业学位博士研究生在学制上并没有对科研训练的时间做明确规定，实质上已将专业学位博士研究生等同于临床医师，无形中弱化了对博士研究生科研能力的培养。同时，在当前的医疗形势下，此类研究生临床工作任务繁重，无暇系统地进行科研思维培养、科研工具的运用以及实验技术的训练，难以在毕业时拥有与博士学位相当的科研能力。上述实际困境已经倒逼培养机构不得不降低对其学位论文和科研论文水平的要求。仅仅开展一些流于形式的科研训练，极不利于学生系统科研思维的养成，在日后的工作中无法独立完成科研设计和高质量科研论文的撰写[6]。

1.2 临床能力培养存在的问题

我国专业学位研究生教育较学术学位研究生教育起步晚，且相对规模较小，实际培养经验相对缺乏，临床实训相对欠规范[7]。在医学专业学位博士研究生培养过程中，由于受到高校绩效评估考核的影响，部分导师为了完成实验成果等硬性指标，常常对研究生过多安排基础研究工作，一定程度上忽视了研究生临床能力训练，或者研究课题与临床联系不够紧密，不知不觉中造成专业学位和学术学位博士研究生培养体系的混淆。同时，由于研究生入学时临床能力参差不齐，部分研究生临床基础较薄弱，如若培养过程中仍不进一步夯实诊疗基础，那么他们毕业后将难以在短期内胜任临床岗位工作，甚至会影响到临床医疗质量和医疗安全。此外，还有一部分医学专业学位博士研究生并未完全脱产，仍参加所在单位的日常医疗工作，未能在就读的上级医疗单位接受系统的培训，这也在一定程度上制约了其临床技能的进一步提升。特别是近10多年，各医疗单位对医疗工作者的学历或学位提出了更高的要求，使得一些医生仓促决定读博，在思想和行动上未能真正进入学习状态，对科研训练和临床工作疲于应付，导致难以达到培养要求。

2 协同培养科研创新和临床能力的理论思考与实践探索

《临床医学专业学位试行办法》指出，临床医学专业学位研究生应具备较严密的逻辑思维和较强的分析、解决问题能力，应能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导；同时应具备相应的科研能力，能够写出较高水平的临床学术论文[8]。鉴于博士研究生培养有一定的年限要求，高效有机地将科研创新与临床能力培养整合在一起成为重要抓手。针对培养医学专业学位博士研究生临床能力和创新科研思维，全面适应未来多重工作角色需求，笔者在此分享一些理论层面的思考以及部分实践探索成果。

2.1 构建合理的培养体系

临床医学专业学位博士研究生教育应以培养高层次研究型临床医师为目标，把握“临床能力和科研训练相辅相成”的原则，避免“忽视临床培训，同科学学位博士研究生等同培养”和“忽视科研训练，同专科医师等同培养”两种极端情形。首先，在课程开设方面，应针对临床医学专业学位博士研究生培养特点，既有大学科层面的系统临床研究方法学习，又有具体专科前沿知识的学习；既有构建基本科学思维的理论课程，又有具体实验技术操作的实训。并在传授新理论、新知识的过程中，引导学生学习和把握各学科的研究热点与学术前沿。广泛开展例如远程教学、专题讲座、案例讨论等多种形式的培训。发挥学生的主观能动性，把被动接受知识转化为以问题为导向的主动知识输出。笔者所在的专业学位博士研究生培养点，常规要求学生在临床实践和文献检索的基础上自拟专题，在科室或院级层面开展汇报和讨论，充分调动学生的积极性。

2.2 规范临床实训

依据《临床医学专业学位试行办法》，临床医学博士专业学位研究生培养可参照专科医师规范化培训的要求，进行系统且必要的临床实训。首先，需制订合理的轮转计划，强化临床思维、技能、诊断、治疗的综合能力培养。值得注意的是，专业学位博士研究生临床实训时间宝贵，必须避免陷于琐碎的“打杂”工作。特别是很多学生已经有一定的临床工作经验，轮转科室应紧锣密鼓让学生通过直接管理患者、参与手术、操作、教学查房、病例讨论等形式，接触到本专科的常见病和疑难病，应能识别常见急危重症，对上述疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、处理方法和临床路径有较为深刻的理解。例如，在面临甲状腺功能亢进患者发生甲亢危象时，医学专业学位博士研究生应能做到及时发现问题（注意到患者异常的症状及检验指标）、汇报问题、给予合适的处置方案（降温、降低心率、补充糖皮质激素等）以及事后的复盘。授人以鱼不如授人以渔。作为导师，在临床处置患者时理应要求学生提出解决思路，但是在给学生提要求的同时，更应引导学生主观进行知识梳理和分享诊疗体会，长此以往，才有可能培养出符合要求的专业人才。

2.3 密切联系临床的科研模式

创新的科研思维培养和严谨的实验技术培训对临床医学专业学位博士研究生都很有必要。无论其在本科、硕士研究生阶段是否接受过科研培训，在其攻读博士学位期间均应接受系统、规范的科研素养训练。由于学制所限，科研训练不应过度关注成果的多少，而应在于是否获得发现和解决问题的能力。一名合格的专业学位博士，应能在具有创新科研思维的基础上，以临床实践中遇到的实际问题为抓手，训练独立选题、设计、撰写科研论文的能力。导师应针对这些能力进行合理的训练。比如，遇到问题时，可引导学生对问题进行拆解，指导其寻找答案，鼓励学生多方面解释疑难，摈弃自以为是和浅尝辄止的陋习，并对上述流程进行多次反复训练[8]。专业型博士研究生在课题的选择上，应选取与临床紧密相关的临床研究或基础与临床相结合的转化研究课题。可以考虑将科研训练项目分解并与日常临床活动紧密结合，多方位提高科研能力。例如，我们观察到极少数甲状腺癌患者可能同时合并甲状腺毒症。尽管此类临床情形发生率低，但是由于病因学复杂、临床处置不尽相同，且目前并没有可供参考的文献或书籍。故笔者把该想法与学生交流，让学生以文献综述的形式总结归纳所有可能的病因及处置方式，整理成文与同行分享[9]。

2.4 充分发挥导师组的指导作用

在充分考虑学校及学院要求的基础上，导师应结合研究生自身的知识背景和专业兴趣等特点，合理规划研究生的临床实训，并在临床工作基础上安排时间进行科研培训，使临床医学专业学位博士研究生在临床和科研两方面均有足够和充分的理论学习与实操训练时间[10]。导师可在科内组织多种形式的业务学习和科研交流活动。比如安排学生在科室内进行学科基础或前沿的介绍，在课题小组会议上进行文献阅读乃至课题组成员研究进展的分享，参加相关学科的多学科讨论以及学术会议，等等。笔者以为，以问题为导向的3～6人的课题组会议是一种值得推荐的高效方式。在此基础上，协助临床医学专业学位博士研究生选择合适的临床研究课题和制订合理的研究计划，督促其完成并切实解决研究过程中所遇到的实际困难。此外，导师可以针对学生的具体情况，以人为本，从不同角度着手。比如:对于思维活跃的学生可以激发他们去寻找本学科的前沿问题，对于踏实肯干的学生可以先布置具体课题让其直接开展研究，针对善于制订方案和统计方法熟练的学生可以通过整理病例或Meta分析来发现并解决问题。