漂浮导管和猪尾导管测量肺血管血流动力学参数的比较△

金 旗，赵智慧，罗 勤，曾绮娴，杨 涛，禹 雪，晏 露，张 毅，熊长明，柳志红

（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院肺血管病中心，北京 100037）

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指肺动脉压力超过一定界值的异常血流动力学状态，最终导致右心衰竭甚至死亡［1］。2015 年欧洲心脏病学会PH 诊断与治疗指南将静息状态下，右心导管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作为PH 的血流动力学诊断标准［2］，而右心导管检查作为诊断PH 的“金标准”，其测量值将直接影响临床实践过程中PH 的诊断、分类和分级。右心导管检查常用的导管包括端孔导管、漂浮导管（Swan-Ganz 导管）以及猪尾导管（pigtail 导管）等，各机构尚不统一，本中心常用的右心导管以漂浮导管和猪尾导管为主。本研究旨在比较上述两种右心导管在测量肺血管血流动力学参数的差异及一致性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

入 选2018 年9 月21 日至2018 年11 月30 日 期间入住中国医学科学院阜外医院肺血管病中心疑诊为PH 的患者64 例。64 例疑诊患者先后接受漂浮导管和猪尾导管检查测量肺血管血流动力学参数，其中男22 例（34.4%），女42 例（65.6%），年龄（41±16）岁，体质量指数（22.76±4.12）kg/m2，体表面积为（1.6±0.2）m2。排除标准：（1）未签署知情同意书或拒绝行右心导管检查的患者；（2）无法平卧的患者；（3）严重低氧血症的患者；（4）严重低血压或心律失常的患者；（5）出血或凝血功能异常的患者；（6）患有感染性心内膜炎的患者；（7）导管径路存在异物如肿瘤和血栓的患者；（8）三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣，或起搏器植入的患者；（9）超声提示心内存在异常分流的患者［3］。收集入院患者的性别、年龄、身高和体质量等基线资料。

1.2 右心导管操作流程

患者进行局部麻醉后，经右侧颈内静脉或股静脉穿刺置管，经鞘管送入四腔漂浮导管（Biosen⁃sors International Pte Ltd），经右心房到右心室，再进入肺动脉，测得肺动脉楔压，球囊放气后，回撤导管，依次测得肺动脉压，右心室压和右心房压；再经鞘管送入6F 猪尾导管（Cordis），依次经过右心房，右心室和肺动脉，各部位取血进行血气分析并测量压力。

1.3 统计学分析

计量资料以（）表示，计数资料以［n（%）］表示。漂浮导管和猪尾导管测量的血流动力学指标的一致性比较用Bland-Altman分析（MedCalc，Version 18.2），并行配对t检验和Pearson 相关分析（SPSS，Version 23.0）。漂浮和猪尾导管测量的各血流动力学指标组间变化趋势由GraphPad Prism 5.0 绘制。双尾P值＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者测量结果比较

2 例患者因右心极度增大，未成功测得肺动脉楔压。以漂浮导管测得的肺动脉压为标准，入选人群中mPAP 低于正常上限的患者4 例，毛细血管前性PH患者58例，毛细血管后性PH患者2例；以猪尾导管测得的肺动脉压为标准，入选人群中mPAP正常的患者5例，毛细血管前性PH患者57例，毛细血管后性PH 患者2 例。

2.2 漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数比较

与猪尾导管相比，漂浮导管测量的右心房压a波（a-wave of right atrial pressure，aRAP）、右心室收缩压（right ventricular systolic pressure，sRVP）和肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，sPAP）数值均较低（P＜0.05），而右心房平均压（mean right atrial pressure，mRAP）、右心室舒张压（right ventricular diastolic pressure，dRVP）、右心室舒张末压（right ventricular end-diastolic pressure，deRVP）、肺动脉舒张压（pulmonary artery diastolic pressure，dPAP）和mPAP 数值均较高（P＜0.05），差异有统计学意义；但两者测量的右心房压v 波（v-wave of right atrial pressure，vRAP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。图1 直观地反映出漂浮导管和猪尾导管测量的血流动力学参数的差异。漂浮导管测得的sRVP 显著低于sPAP，差异有统计学意义（P＜0.05）；而猪尾导管测得的sRVP 和sPAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但sRVP 略高于sPAP。

2.3 漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数的相关性和一致性

除dRVP 外，漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数均具有良好的相关性（P＜0.001），两者测得的mPAP 相关性最强（r=0.973），deRVP 相关性最差（r=0.547），见表2 和图2。通过Bland-Alt⁃man分析比较了漂浮导管和猪尾导管测量的血流动力学指标的一致性，横坐标表示两者测量值的平均值，纵坐标表示两者测量值的差值，中间的实线为差值的均线，上下虚线表示95%一致性界限的上下线，实线越靠近0 表示两种导管测量的参数的平均值差异越小，如95%以上的点位于一致性区间内，且该区间在临床可接受的范围内，则可认为两种测量方法具有良好的一致性，结果可以相互替换。如图3 所示，漂浮导管和猪尾导管测量的dRVP 差值的均值最大，为13.7 mmHg，95%一致性区间为-2.6 mmHg～29.9 mmHg，sRVP、sPAP、dPAP、deRVP 和mPAP 组间差值的均值均较大，且一致性区间范围也较大，尽管两者测量的dRVP、dPAP 和mPAP 有95%以上的点位于一致性区间内，但一致性区间范围大，实线离0 线较远，两种导管测量的结果一致性欠佳，不可互换，见图3。

表1 漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数比较［mmHg，］

3 讨论

PH 是指各种原因导致的肺动脉压异常升高的血流动力学状态，静息时，海平面水平，右心导管测得的mPAP≥25 mmHg 提示存在PH［2，4］。准确测量肺血管血流动力学参数对于PH 的流行病学、诊断和病情的评估至关重要，而右心导管检查作为广泛认可的诊断PH 的“金标准”，其是否准确、规范对诊断和评估起着决定性地作用。目前，各医院所用的器械耗材以及测量方法尚不统一，对于肺血管病患者心排血量的测定，报道的测量方法包括NICOM 系统测量法、Vigilance Ⅱ系统测量法、热稀释法、间接Fick 法、阻抗法等，而各方法测量的结果一致性欠佳，不能互换［5-9］。右心导管种类繁多，不同右心导管对血流动力学指标测量结果的影响并不清楚。

表2 漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数的相关性结果

Swan-Ganz 导管又称漂浮导管，由Jeremy Swan和William Ganz 于20 世纪70 年代发明［10］，由于操作时间短、并发症少、可测量心排血量等优势广泛应用于临床，尤其适用于床旁重症患者血流动力学的监测。猪尾导管因末端卷曲形似猪尾而得名，其弹性好，侧孔多，流量大，尤其适合各类造影和引流。

图2 漂浮导管和猪尾导管测量的血流动力学参数相关性分析散点图

本研究通过比较上述两种右心导管测量肺血管血流动力学参数的差异和一致性，发现漂浮导管测得的aRAP、sRVP 和sPAP 数值均较猪尾导管低，而mRAP、dRVP、deRVP、dPAP 和mPAP 数值均比猪尾导管高，造成这种差异的原因可能与漂浮导管的单孔设计以及猪尾导管的多侧孔设计有关，多侧孔在右心房、右心室和肺动脉收缩时可能感应到压力的合力更大，而舒张时多侧孔感应到的负压更大，合力更低，故猪尾导管测得的收缩压相对较高，舒张压相对较低，有待进一步研究证实。vRAP 数值无统计学差异，可能与房压数值较低有关。体循环平均动脉压约为舒张压+1/3 脉压，可见当脉压差不大时，舒张压的权重更大，推测mPAP 的变化趋势与肺动脉舒张压一致，与上述结果吻合。

图3 漂浮导管和猪尾导管测量的血流动力学参数一致性分析图

除dRVP 外，漂浮导管和猪尾导管测得的血流动力学参数相关性较好，两者测得的sPAP、dPAP和mPAP 均强相关，尽管如此，两者的一致性较差，漂浮导管测得的sPAP 较猪尾导管低8.9 mmHg，mPAP 较猪尾导管高4.0 mmHg，这在临床诊断上是不可以接受的，尤其对于mPAP 接近正常临界值的患者，漂浮导管可能会相对高估mPAP。本研究入选人群中有1 例室间隔缺损修补术后的患者，心功能I 级，漂浮导管测得肺动脉压为31/22/27 mmHg，右心房平均压为9 mmHg，而猪尾导管测得肺动脉压为42/11/23 mmHg，右心房平均压为5 mmHg，以间接Fick 法算得肺血管阻力分别为2.23 Wood 单位和1.54 Wood 单位，此时导管测得的mPAP 的不同导致了不同的诊断归类。值得注意的是，漂浮导管测得的sRVP 显著低于其测得的sPAP，具体原因尚不清楚，而猪尾导管测得的sRVP和sPAP无显著差异，sRVP的均值稍高于sPAP 的均值，显然猪尾导管测量值更符合真实的肺血管血流动力学特征。

漂浮导管和猪尾导管测量的肺血管血流动力学参数尽管相关性较好，但一致性欠佳，两者测得的结果不能互换。对于需多次测量或持续监测肺血管血流动力学的患者，为尽量减少测量结果的误差，不应更换另一类导管进行测量评估，导管管径大小、侧孔的有无和多少均可能影响测量的结果，应等待患者心律稳定、压力波形平稳后再行测压，同时避免导管对心脏和肺动脉的反复刺激。对于重症患者床旁血流动力学监测优选漂浮导管，其操作时间短，安全性高，并发症少，但是对于右心极度增大的患者，有时即便在超滑导丝的配合下，漂浮导管仍可能较难进入肺动脉。对于需要行肺动脉和（或）心脏造影的患者，猪尾导管侧孔多，流量大，可优先选择。由于缺乏血流动力学监测的“金标准”，尚无法判定漂浮导管和猪尾导管在测量肺血管血流动力学参数上的准确性和优劣，不论选择何种导管，需在保证测量导管一致性的基础上，结合患者的实际需求，做出合适的选择。