我国全科医学人才培养的国际经验与优化建议——兼论江苏省农村定向医学人才培养模式

吴松婷 ，黄霍明 ，吴绪瑶 ，李 昂 ，谈在祥 ，2*

（1.徐州医科大学，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006）

1 国外全科医学人才培养经验和启示

1.1 英国

英国的国家健康服务体系（National Health Service，NHS）主要以医院和社区为主体，后者主要以全科诊所和家庭医生两种形式开展[1]。医院与全科诊所分工明确：诊所负责门诊，医院负责急诊、手术。不论是在医院还是诊所就诊，居民的医疗费用均由政府承担。全科诊所的收入主要有以下来源：（1）人头费：政府按诊所的服务人数，以每人100～150英镑/月的标准投入资金，这一部分约占总收入的65%；（2）附加服务奖励：约占15%；（3）绩效工资：按照一定的指标以绩效考核制度进行绩效工资的核定，约占20%[2]；（4）其他：政府拨给医院的资金若有结余会下发给全科诊所，进一步激励全科医生（GPs）自发地提供优质高效的全科服务，降低转诊率，通过减少医院资金的消耗间接扩大全科诊所的资金来源。此外，相比专科医生较长的培训周期，GPs 3年的规范化培训和较为可观的职业收入吸引着大批英国医学生，英国的全科医学本科教育与国内有一些相同之处，都是五年制教育体系，大致划分为在校理论学习和临床实习两个阶段，不同之处就是英国全科医学生的临床实习主要在社区，旨在使学生尽早了解全科医学的学科特点与临床诊疗思维，而我国大部分地区主要在三级甲等医院。英国GPs接受高质量的医学教育，培养模式可概括为“5+2+3”：医学本科教育5年，基础培训2年、全科医生培训3年，其中2年的临床基础培训包括至少6个科室的轮转培训，3年的全科医生培训分为18个月的医院培训和18个月的全科门诊培训[3]。关于培训师资的要求，由英国政府统一制定，规定其至少有5年的执业经历且为英国皇家全科医学会（RCGP）的会员，必须修完所有师资培训课程并通过面试。此外，英国的全科医学生必须要通过的3个考核有：应用知识测试（AKT）、临床技能评估（CSA）和工作基地评估（WPBA）。由此可见，GPs作为英国NHS的主体，在整个卫生体系中处于核心地位，严格的教育体系保障了培养人才的质量，促进了基层卫生事业的健康发展，同时英国国情和医疗特点赋予了全科医学良好的就业前景，鼓舞着一批批医学生将全科医学作为自己的职业规划。

1.2 美国

美国的卫生服务系统与英国类似，也包括医院服务和社区卫生服务，后者主要以团队的形式展开，提供上门医疗、体检、疫苗接种、康复等一站式服务。1969年，美国家庭医疗专科委员会（ABFP）的成立标志着全科医学的诞生[4]，经过五十多年的发展，全科医学渐趋成熟，如今美国医生中40%～50%都为GPs。与我国明显不同的是，美国的医学教育属于本科后教育，也就是说要想成为一名合格的GPs，必须先修完4年的非医学本科教育，然后才有资格进行4年的医学教育和3年的全科住院医师培训，即“4+4+3”模式，其中3年的全科住院医师培训分为临床轮转（2年）和全科诊所实习（1年），临床带教也以团队的形式展开，每一位教师都必须获得毕业后医学教育评鉴委员会（ACGME）的认证，且每个团队至少有一位专职教员，并且ACGME对学生的培训任务和目标列出了具体细则，如至少对1位住院患者进行长期随访、至少参与诊疗15例重病监护患者等，以培养能为社区全人群提供高质量服务的GPs为目标。同时ABFP规定只有通过国家统一考试才能获得全科医生资格证书，其后还应接受继续教育培训，每6年参加一次ABFP专业资格再认证的考核，这就要求每一位家庭医生不断更新自己的业务技能与理论知识。此外，美国全科医生的薪酬分配颇具特色，实行以市场经济体制为基础，以私人医疗保险为主的多元化医疗保障制度，政府通常将医疗资金下发给保险公司，因此GPs的薪酬大多由保险公司参考以下指标支付：（1）服务项目的种类；（2）服务人头：保险公司按每位医生名下的投保人数支付；（3）基础工资：保险公司根据GPs的实际工作日发放一定基本工资；（4）其他：保险公司每年会根据GPs的业务水平发放额外奖金。这意味着提供的服务项目越多，服务的人头数越多，个人所获的薪酬就越高，这种薪酬支付方式在很大程度上提高了GPs工作的积极性。美国GPs的精英式教育和政府调控的薪酬支付方式，大大完善了以GPs为重点的基层卫生建设，促进了美国全科医学的可持续发展。

1.3 澳大利亚

澳大利亚基层医疗体制的革新，在某些方面效仿了英国的全科医生制度，全科医学作为本国最大的医学专科，GPs约占医生总数的2/3，成为初级卫生保健的先行军和国民健康的“守门人”。在澳大利亚，每个公民都有自己的家庭医生，疾病的首诊由个人家庭医生负责，GPs需通过熟练的业务技能、缜密的诊疗思维以及较强的危机处理能力提供全面的上门服务，获得患者持久的满意，否则就会面临被服务方解雇的风险。在澳大利亚，GPs的学习生涯可分为医学生的全科理论教育、毕业后再教育和终身发展教育3个时期，医学生可以在各个学期自主选择不同的课程，包括课堂的理论讲授与病例讨论、城市全科诊所的见习、农村社区医院的实习等[5]。全科医学培训课程由澳大利亚皇家全科医学学会（RACGP）统一制定，参与指导培训的师资必须获得全科医学培训证书，以确保每一位全科学生能够独立行医，达到社区医疗保健的需求，满足国家医疗政策的要求。培训为期3年包括：12个月的医院培训；18个月的全科培训（要求有至少6个月的郊区、乡村或边远地区的实习经历）；6个月的高级技能培训。所有医学毕业生需通过RACGP的考核后才能注册成为一名合格的GPs。此外，澳大利亚的GPs属于自我雇佣型，可以在多个地点执业，不同于我国目前采用的编制型，GPs的薪酬由政府通过医保卡直接支付，因此GPs的收入高低与其服务人数直接挂钩，可以看作是按劳分配，多劳多得。由此可见，澳大利亚成熟的全科人才培养模式和严格的家庭签约服务制度，培养了一批批扎根基层的全科人才，把重基层、强基层落到了实处，实现了医疗人力资源城乡间的合理配置。

1.4 国外实践经验的启示

1.4.1 人才主导 以英美澳为代表的西方发达国家早在20世纪60年代就逐步构建起全科医学人才的培养体系，而我国于20世纪80年代才开始引入这一概念，因此国外GPs的培养制度较我国来说较为完善。一方面，国外GPs的培养模式无论是培养周期、在校的课程设计、临床实习，还是毕业后的执业认证、从业后的继续教育，都较国内具有显著优势，在岗执业的社区医生都具有比较完备的业务能力，能取得居民的信任，使得“基层首诊”“小病在社区”的观念深入人心；另一方面，英美澳全科医学蓬勃发展的一个重要因素就是留得住人才，薪酬待遇作为留住人才的直接手段，是政府工作的重点，通过加大对全科医学的资金投入、取消以基础工资为主的考核方式、以服务人数和质量为主要考核指标等途径激励全科医学人才充分发挥主观能动性，提高工作积极性。因此，江苏省针对目前基层卫生人才短缺、医疗服务质量参差不齐、人才队伍结构不合理等问题，首先需从全科医学人才培养体系入手，通过完善定向医学生免费培养模式、强化全科医学毕业后教育和持续职业发展教育等措施，优化基层卫生人才队伍的学历层次、年龄结构和业务水平；其次需完善政府投入保障机制，以满足全人群的健康需求为导向，以吸引卫生人才的下沉为重点，以留住优质人才为最终目标，加大对全科医学的资金投入，健全对全科医学人才的激励政策。

1.4.2 政策引导 以英美澳为代表的发达国家的卫生服务体系，大多以基层全科医师为中心开展，尤其是英国的家庭医生签约服务[6]，科学高效地落实了“社区首诊，双向转诊”的分级诊疗模式。因此，为改善国内“基层过冷、大医院过火”的现状，实现城乡医疗资源的合理配置，一方面可借鉴英国经验，全面推进具有中国特色的家庭医生签约服务，通过落实农村订单式医学生的免费培养计划，培养一批用得上的家庭医生，推动传统就医习惯的改变；另一方面需不断深化我国卫生体制改革，借鉴国外对社区和医院的职能划分，明确各级医疗机构的服务范围，渐渐缩小医院的门诊规模，将常见病、多发病、慢性病的首诊留给基层，根据各地需要适当增加基层医疗机构的数目，将疑难杂症、急症重症手术留给大医院。

2 江苏省农村定向医学人才培养现状

2010年国家发改委印发《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见的通知》，标志着我国定向医学人才免费培养工作的正式开展[7]。据《2019年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示：截至2018年，江苏省基层医疗卫生机构30 295家，农村执业医师（含助理）110 801人，注册为全科医学专业的人数为33 241，而取得全科医生培训合格证书的仅14 553人，每万人口全科医生数仅5.94[8]。与英美澳等西方发达国家相比，我国每万人口所配备的全科医师数仍有较大差距。农村订单式医学人才免费培养以培养全科医学人才为初衷，是我国基层卫生人才来源的主要途径，也是我国全科医学发展的不竭动力。下面拟从江苏省农村定向医学人才培养现状入手，为我国全科医学人才的培养提供一些优化建议。

2.1 专业认同感有待加强

现阶段，我国全科医学发展过程中存在诸多问题，如基层医疗机构设施不完善、薪酬待遇普遍较低、职业发展前景黯淡等，医学院校的毕业生在择业时往往会选择县级以上医院，使得基层卫生人才队伍的建设长期陷入“招不到、留不住”的困境。定向医学生免费培养计划虽然为基层卫生的发展注入了一定的新鲜血液，但是各地定向医学专业与普通医学专业之间除在课程设计上存在一定差异外，大多数定向专业的录取分数明显低于普通本科。这就导致了很多定向学生在入学后存在一种自卑心理，认为自己不如普通本科学生，对所学专业缺乏信心，专业认同陷入危机。毋庸置疑，专业认同度对定向生的学习积极性、基层服务意愿、职业价值观等方面都有潜移默化的影响，较高的专业认同度对于引导学生正确定位职业的特点与价值具有重要意义，能够帮助他们树立信心。

2.2 人才教育体系有待完善

现阶段，定向临床专业是我国定向医学生免费培养的主要方向，主要以培养全科人才为目标。相比英美澳等发达国家，我国全科医学起步较晚，由于我国人口基数较大、居民传统就诊习惯、基层卫生实际水平以及国家政策引导等原因，我国全科医学的发展仍有较大的进步空间。全科医学教育体系作为定向医学人才培养计划中的重要部分，在很大程度上决定了人才的培养质量。以江苏省为例，承担定向医学生免费培养工作的院校覆盖徐州医科大学、南京医科大学、苏州大学、扬州大学、江苏健康职业学院等10所院校[9]，而在该方案试行以前，多数学校并未开设全科医学专业，也没有成立独立的全科医学教研室，因此全科医学的课程安排、考核形式、师资队伍相比英美澳三国都存在明显的差距。全科医学缺乏优质的教学资源和强大的师资力量，多数院校对全科医学发展的重视不够，缺乏专门从事全科医学专业的优秀人才，定向生在校的理论学习大多由临床专科医生和公共卫生学院的教师所教授，虽然这些教师在各自领域都有着丰富的实践经验和理论知识，但是对于全科医学的基本原则、诊疗思路以及全科医生的工作特点和要求理解不深，难以培养定向生的全科思维、全科理念、全科精神。

2.3 人才激励机制有待丰富

基层卫生人才是医疗服务的实践者，医院是人力资源的使用者，只有通过不断健全人才激励机制，才能真正留住人才。现阶段相比城市大医院，基层医疗机构存在人才激励手段较为单一、管理制度缺乏灵活性、绩效考核流于形式、发展动力不足等问题。自2018年国务院办公厅颁发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》以来，各地落实进程不一，实际成效与预期仍有一定差距。基础工资占比较大，绩效工资占比较小，难以体现对医务人员劳动价值的尊重，以及全科医生的工作特点，同一机构不同水平医务人员之间的绩效工资差距不大，对于那些积极性较高的人才难以起到激励作用。同时，不同医院的考核标准不一，部分医院的考核标准以职称、工龄等硬性指标为主，而对实际效果、工作风险等可变量考量不足，难以真正发挥绩效考核的作用。因此，需要统筹全科医疗的服务特点和专业要求，综合考量各方面的复杂因素，探索有效的激励手段。

3 农村订单式定向医学生培养体系的优化建议

3.1 坚持政策引导，增强专业认同

专业认同感对于定向生的专业学习和执业生涯具有重要作用。一方面从国家层面来看，2019年9月国家卫健委等7部门印发《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》，明确指出定向医学生免费培养政策对我国深化医改和全科医学发展的重要作用[10]，逐渐引导定向生树立积极的学习观、价值观和人生观，将政策落到实处；另一方面各地区应根据当地实情拟定具体细则，从毕业后的薪酬待遇、继续教育、职业晋升等方面着手，逐渐缩小定向与非定向之间的差距。此外，各培养院校也应对定向与非定向生一视同仁，在奖学金评定、竞赛评选、党员发展、教学管理等方面给予同等关注。

3.2 完善教育体系，保障培养质量

师资队伍作为全科医学教育体系的关键，理应得到足够重视，各院校应从人才的“招收—培训—考核”入手，通过打造专业化、精英化的全科师资，改善客观条件，为定向生提供优质的教学资源。一方面，对于定向生在校的理论学习，培养院校可借鉴发达国家对于全科师资考核的具体指标，结合本国发展的实际需求，吸纳具备完整全科医学理论体系和丰富临床实践经验的全科人才，加大对全科医学发展的资金投入，构建理论与实践相结合的全面化、系统化、科学化的中国全科医学教育体系，既要考虑到定向生在校的全科医学、社会医学、预防医学、内外妇儿等专业课的理论学习，也应兼顾学生全科思维的培养，鼓励其将全科思维运用到各年龄群体的疾病诊疗过程中，形成以预防、治疗、康复为中心的服务模式[11]；另一方面，对于全科医学的临床实习，应在普通本科临床实习的基础上进行合理调整，可借鉴英美澳三国的共同做法，适当延长学生在基层医疗机构的实习，鉴于国内社区医学发展水平参差不齐，可以跨省选择现阶段社区服务做得比较好的地区以及拥有全科医学培训基地的医院，如北京、上海、无锡、广州、武汉等。同时临床带教也可借鉴美国的团队式带教，至少包括一位从事全科专业的专职教员，除对他们的学历、从业时间等制订具体标准外，还可采取多元化的形式进行教学效果评估，可涉及教学形式、教学内容、教学计划、教学科研等多方面。全科医学教育体系的完善，是推动全科医学教育体制改革的不竭动力，是保障人才培养质量的根本途径。

3.3 丰富激励手段，减少人才流失

首先，薪酬待遇作为人才激励的主要手段，建立公开透明的薪酬制度有利于稳定人才队伍，我国可借鉴西方发达国家所实行的“按劳分配、优劳优得”的绩效考核制度，将个人薪资与服务的“质”与“量”相挂钩。医院可根据个人的工作量、患者反馈、技术考核等绩效考核结果发放绩效工资，采取医生自评、团队评议和医院考核组评议相结合的多元评价方式，坚持公平、公正、公开的原则，以提高业务水平、维护患者健康为目标，以服务质量和服务效率为考核重点，实现薪酬待遇分配向重要岗位、高质量人才的适当倾斜，调动定向医学人才的工作积极性，为基层留住人才。此外，各地政府可依据地区经济发展水平的高低来发放政府津贴，以江苏省为例，对于苏北欠发达地区，政府可加大财政投入，使苏北地区的工资水平与苏南发达地区基本持平，以此缓解苏北基层医疗机构“硬件不足”的现状，不至于使苏北定向生产生较大的心理落差，促进经济欠发达地区定向医学的持续发展。其次，采取多元化方式组建“上下联动，双向流动”的医联体，定期派遣专业人士到乡镇卫生院给予技术和理论支持，同时鼓励基层卫生人才向上级医疗机构的流动，实现人才的双向流动，增加定向医学人才的学习进修机会。

江苏省农村订单定向医学生免费培养自实施以来，有效缓解了省内基层医疗机构人源短缺、卫技人员技术受限、队伍结构不合理等问题，自下而上地推进了“强基层”的医疗体制改革，但是在培养过程中仍存在一些问题，如定向培养的质量难以保障、毕业后待遇的地区差异、政策规定缺乏一定的灵活性等，希望可以通过加强定向医学的专业荣誉感、完善全科人才培养体系、丰富人才激励机制等一系列措施改善现状，让定向医学逐步上升为推动个人持续发展的动力。