关于长期护理保险范畴界定问题的思考

于建华,李 强

(1.山东第一医科大学 医疗保障学院，济南 250117； 2.山东农业大学 经济管理学院，山东 泰安 271018)

长期护理保险(long-term care insurance)的产生与发展缘于世界范围内的人口老龄化和福利扩展化。经济水平的提高和医疗技术的进步促使世界范围内许多国家的人口老龄化逐渐呈现高龄老龄化的特点，[1]其中失能失智人口比例的上升增加了对护理服务的需求。加之家庭照料功能的弱化，寻求社会化护理成为解决高龄老年群体生活风险的必然选择。当更多的社会成员通过选择社会化护理来获得帮助时，这种风险即逐渐转变为国家的整体风险，需要政府支持或建立相应的制度来予以化解，社会保险成为一些国家化解整体性社会风险的政策手段之一，所以针对老年人等社会特定群体的该类社会保险机制的建立成为一种趋势。另外，根植于各国社会福利(社会保障)制度中的基本原则之一——普遍性原则指导着各国社会福利体系的不断扩展。按照普遍性原则的本质含义，不仅需要保障全体公民都能享受相应的福利和服务，而且要保证大多数公民在需要时能够享受这些福利，[2]即大多数社会成员的社会福利需求应成为福利项目进一步扩展的方向。尤其在经济增长所积累的物质和技术条件足以支撑新项目的推广和实施时，新的社会福利项目就更易充实到社会福利体系中并成为历史发展的必然。

一、长期护理保险的国内发展及研究状况

(一)长期护理保险的发展状况

国内长期护理保险采用地区先行试点的做法逐步延伸和推广。最先开展试点的是山东省青岛市，自2005年开始探索，2012年正式推广，2015年实现制度城乡全覆盖。之后上海市自2013年开展针对高龄老人的长期护理保险部分区域试点，吉林长春和江苏南通自2015年开展失能照护和长期照护保险试点。在地区自行试点经验总结的基础上，2016年6月人社部出台长期护理保险试点的指导意见并在全国选取15个城市开展国家级试点工作。2020年5月国家医疗保障局发文再次将试点范围扩展至每省一个试点城市。其中试点所体现的共同原则是“遵从医疗保险原则”，即长期护理保险的资金来源于医疗保险基金、参保人范围等同于医疗保险参保人等，长期护理保险可看作是医疗保险的“子保险”，[3]因此各地医疗保险基金的充盈性和覆盖范围直接决定了该地区长期护理保险的实施情况。截至2017年，全国各试点和部分非试点地区实施的长期护理保险制度已覆盖4800万人，超过7.5万人享受到保障的待遇，赔付护理保险金大约5.7亿元，基金的支付比例超过了70%。[4]长期护理保险已初显其减轻部分失能人员家庭经济和照护负担方面的功能，正朝向进一步扩大发展的方向迈进。

目前各地区的试点方案虽然因地制宜、各有特色，但在基础制度设计、筹资渠道、责任界定、失能等级标准制定、经办管理和护理机构的专业化方面仍需做进一步的探索和设计，[5]并且有必要尽快统一实施方案，加快长期护理保险建制的步伐。[6]

(二)长期护理保险的研究现状

我国长期护理保险试点的迅速推开也引起了学者调查研究的极大兴趣，研究成果呈几何式增长。从目前国内多数的理论研究来看，长期护理保险的研究内容主要包含两大问题。一是长期护理保险的多模式发展及探讨。涉及该主题研究的学者较多且观点较为趋同，即社商协作共同发展且以社会保险模式为主体。如刘昌平等(2016)提到目前国际主流的三种护理保险模式是长期护理商业保险模式、长期护理社会保险模式和长期护理津贴模式，在分析各种模式的特点和问题之后，认为长期护理社会保险模式应该作为我国多层次长期护理保障体系的基本支柱。[7]李长远等(2018)则主要从筹资角度比较了发达国家长期护理保险制度之间的不同，借助于安德森三种体制的福利划分，将长期护理保险筹资模式分为长期护理社会保险筹资模式、长期护理商业保险筹资模式和长期护理津贴财政筹资模式，并提出我国应该建立以长期护理社会保险为主、护理津贴和商业保险为辅的筹资模式。[8]二是长期护理保险是一个融资金支持和服务提供于一体的全方位功能险种。张建等(2017)在介绍日本长期护理保险的运作时提到，日本政府正计划从构建更为紧密的医养结合型老年人护理服务体系、拓展服务内容更为丰富的“地域支援事业”等方面对长期护理保险制度进行改革。[9]张玉强(2017)则主要从失能老人医养结合服务的创新方面介绍了青岛的长期护理保险制度。[10]海龙等(2018)认为中国长期护理保险政策优化应该通过提升立法层次和建立护理服务人才保障机制等对后期政策全面推行予以保障。[11]房连泉(2019)通过对德国、日本和韩国长期护理保险制度的经验比较，得出其针对服务机构的市场化开放政策起到了至关重要的作用，并建议我国在护理服务提供上，应更多地引导社会力量广泛参与。[12]

从目前学者的研究可以发现以上两个方面的研究主题仍存在范畴界定的问题。首先从国内外长期护理保险的发展状况来看，保险所包含的一系列因素都充分体现了社会化的特征，因此借助于比较成熟的社会保险方式运作长期护理保险已经越来越成为不争的事实。但学者的研究仍倾向于对社会福利模式、社会保险模式和商业保险模式进行对比，并得出对比的结论即我国适合社会保险模式(或为主导)。其次，长期护理保险与长期护理服务混为一体、合二为一，把服务嫁接于保险之上，给长期护理保险附加了沉重的“枷锁”，进一步增加了本不成熟的长期护理保险的复杂性。因此在我国长期护理保险的未来发展问题上，需要进一步阐明长期护理保险的基本特征，尤其需进一步强调其社会化特征，并明确界定长期护理保险与长期护理服务的关系，为下一步各项制度的健康发展制定更加明确的发展路径。

二、长期护理保险的社会化特征

(一)保障风险的社会化

从世界范围看，失能失智社会群体的医疗和生活照料风险保障无论采取救助型、保险型还是福利型，体现的共同特征是风险的社会化。尤其受人口老龄化的影响，这类风险的社会化程度越来越深刻，即风险直接作用的社会个体数量所占的比例越来越高，已不再是少数家庭或少数个人所面临的偶然性风险。日本卫生当局公布2015年日本失智老人总数高达500万人，至2025年将超过700万人，占65岁以上人口的比例为14.45%(1)根据日本总务省公布数据计算。。德国2015年12月全国共有286万人需要获得长期护理的照顾，这比2013年12月增加了23.4万人，增加了8.9%。[13]同样我国2015年2.2亿60岁以上老人中，超过4000万为失能、半失能老人，随着老年人口数量的增加，这一类老人数量仍会持续攀升并居高不下。[14]这些老人的日常生活将会变得极其困难，也给所在家庭带来极大的照顾负担。根据2018年《中国统计年鉴》数据计算，失能半失能老人家庭大概占当年家庭总数的近10%。加之家庭小型化所带来的照顾能力的急速下降及女性就业率的不断上升，依靠家庭成员照顾失能失智老人或病人的可能性和可行性越来越低，只能通过一定的社会机制将家庭风险进行社会化，才能保障家庭单位的正常运行和失能失智老人群体体面的生活。

(二)护理需求的社会化

进入现代社会，失能失智人口的疾病或身体状况不仅需要更为专业的护理服务，而且需在护理中体现出更加深厚的人文关怀，家庭在承担对这些特殊群体护理责任的过程中已逐渐显得“力不从心”。从家庭照顾的主要责任人——女性来看，其家庭主妇的社会角色已经发生了巨大变化。在日本，越来越多的家庭成为双职工家庭，2000年至2017年，15岁至64岁女性的劳动参与人数增加了约35万人，[15]在国际社会中，各国女性的劳动参与率都比较高，美国为59%，德国约52%，法国约51%，而中国高达68%。[16]女性家庭照顾功能的逐步抽离，迫切需要由新的社会化体系承担此任。从失能失智人员的生活特质来看，需为他们提供的服务方式和服务质量越来越趋向于专业化。国家卫健委的数据显示，75%以上老年人至少患有1种慢性病，[17]疾病谱、死因谱的改变使得慢性病成为影响失能失智人员健康的主要原因，同时也带来了人们同慢性病长期抗争以及不得不与疾病共生存的局面，这就意味着对失能失智人员的照料往往更多的是一种医疗照料，需要照料者知晓并尽可能娴熟掌握专业的医疗照料技术。从以人为本的社会大环境来看，提升所有社会成员的生活幸福感是现代文明社会的重要标志。无论为失能失智人员提供专业化还是非专业化的照料都将极大地加重照料人员身心方面的负担和责任，如果没有社会化的专业机构和人员转嫁这种负担，其将成为一些长期失能失智人员其他家庭成员的“不能承受之重”，极大地影响家庭成员乃至整个家庭生活的正常运行，即失能失智人员家庭成员幸福感指数将会迅速下降并长期持续。通过保险链接专业化的社会护理是解决这些问题的重要举措。

(三)风险分担的社会化

长期失能失智人员给家庭和个人所带来的经济和心理方面的风险只能通过社会化机制加以化解。

首先，失能失智人员造成了家庭成员长期而巨大的心理压力。北京中医药大学2017年发布的《失智老人照护现状的调研报告》显示，和子女居住的失智老人占42%，独居的失智老人占41%，而养老院居住的失智老人仅占1%。虽然和子女居住的失智老人会得到家庭的全方位的照顾，但是照顾者中有相当一部分却患有不同程度的焦虑症甚至抑郁症。如果没有相应的社会干预机制提供接替或喘息服务，会导致照顾者身心健康、家庭社交受到较大程度的影响。[18]如世界卫生组织曾指出：“当一个家庭成员被诊断患有失智症后，其照护服务提供者很容易成为第二个病人。”[19]

其次，经济压力是失能失智人员家庭及照顾者面临的另一个紧迫而持久的问题。虽然多数家庭为失能失智人员提供的照顾为半专业甚至极不专业的日常生活照料，但这仍给家庭带来较为沉重的经济负担，家庭的医疗费用、日常开销都会明显加重。加之照顾者几乎需要提供全天候或者半工半照料的服务，不可避免造成照顾者几乎无收入或收入大幅度减少。没有相应的社会支持政策尤其是经济方面的倾斜或补助，这一类家庭的生活步履将会愈迈愈艰难，“钱是个大问题”已经越来越成为失能失智人员家庭面临的首要棘手的问题。[20]

(四)管理监督的社会化

长期护理对象本身的生理心理特征决定了他们极其特殊的社会弱势群体身份，无论是接受家庭成员护理还是社会机构护理，都需要有严格完整的监管体系保护这类特殊群体的生命尊严。从家庭照料者角度来看，虽然有“血浓于水”、“父母恩情重如山”的孝道佳句，但同样有“久病床前无孝子”的残酷现实无限期地考量着失能失智家庭照料者的身心容量。根据学者的社区调查，老人虐待率竟高达36.2%，[21]社会经济地位低、身体自理能力差是老年人遭受虐待的重要因素。[22]所以要充分保障失能失智人员的生存权和提高他们的幸福指数，必须有相应的社会干预机制介入他们的日常照护过程，增加社会监督力度。从社会护理机构的角度来看，除非政府财政支持的护理机构能够满足被照料者的各方面身心需求，由于政府财政局限及被照料者数量众多，社会资本支持的护理机构将在对失能失智人员照料中起到主导作用。社会资本的逐利性不可避免地会产生一定的道德风险，损害本就是弱势群体的失能失智人员的身心健康。所以当更多的照料服务倾向于利用社会资本时，借助于社会干预政策加强对照料机构的社会化监督成为发展中的重要问题，甚至监督体系的有效性水平将直接决定失能失智人员使用社会照料机构的频次期限。

三、长期护理保险在护理保障体系中的位置和作用

长期护理保险的社会化特征充分体现了其与社会保险其他险种近乎相同的本质属性，即需要通过社会化手段来管理所保障风险的分担体系，其中包括险种运行过程中所需资金的筹集、管理和支付等重要环节。它与护理服务共同构成了一个完整的护理保障体系，即长期护理保险主要通过提供“资金”、护理服务主要通过提供“服务”，来实现对失能失智人员的全方位保障。因此长期护理保险和(长期)护理服务应该是两个平行运行、相互联系、互为补充、缺一不可的独立领域，是实现一个国家的老龄化社会稳定发展、“以人为本”治国理念有效落实的重要制度保障。

(一)长期护理保险应是社会保险范畴的重要险种

长期护理保险最先以社区长期护理保险的方式出现于荷兰和以色列，之后呈现多模式发展。美国在20世纪70年代出现了针对慢性生理疾病、失能或感知紊乱(如老年痴呆症)的人接受长时期广泛的康复和支持性服务而发生费用的商业津贴型险种，经过80年代和90年代的规范发展，成为美国健康保险市场上重要的险种。[23]发达国家人口老龄化的加速带来了越来越严重的家庭照料问题，促使德国与日本相继在1995年和2000年启动了社会保险范畴之下的长期护理保险。[24]所以迄今为止，长期护理保险的类型因各国的经济状况和社会福利状况的不同形成了社会福利型、商业保险型和社会保险型共存的局面。[25]实施社会福利型长期护理保险的国家通常是北欧一些高福利国家，突出特点是福利水平高但可持续性较弱；实施商业保险型长期护理保险的国家基本特点是经济水平高以及针对低收入群体有良好的保护机制，例如美国、法国等，但可推广性不强；实施社会保险型长期护理保险的国家主要是一些社会保险在社会保障体系中本就占据主导地位的国家，例如德国、日本、韩国等，这种模式充分兼容了社会保险的强制性、责任分担、可持续性的特点，为大多数社会保险型的国家所认同。

长期护理保险的社会保险特征是由其本身所保障人群和风险的特性所决定的。长期护理保险主要保障的是逐渐失去生活自理能力的老年人，而这种自理能力的丧失对于绝大多数老年人来说是不可逆转的，且随着人均寿命的不断延长，这类风险影响的广度(老年人数量)和深度(失能失智持续时间)都在不断扩展，从而使长期护理保险的基本特征越来越趋同于养老保险。所以充分认清长期护理保险的基本特征及其在一个国家的社会保险体系中的重要地位，对于长期护理保险的进一步加快发展以及明确发展重点是非常有必要的。

(二)长期护理保险是长期护理体系的重要组成部分

失能失智人员接受长期护理既需要有资金的支持也需要有服务的提供，即资金和服务是长期接受护理者亟须获得制度化安排的两个重要方面。但无论是通过保险方式筹集资金还是通过直接提供护理服务解决弱势群体的特定需求，在任何一个国家都不是唯一和一成不变的保障方式，尤其发展到现代社会，分工的无限细化推动了现代经济的快速增长，而经济增长又不可避免伴随着分工的进一步无限细化。[26]保险作为一种风险转嫁机制，其基本功能是经济补偿功能。[27]长期护理保险正式发展于商业保险领域，后扩展至社会保险领域，虽然其资金来源方式和政府监管责任发生了质的变化，但其经济补偿的基本功能仍占据保险运行全过程中的主导地位。在从商保向社保转变的过程中，如果刻意扩大长期护理保险的功能体系，必然会导致不成熟的长期护理保险更加复杂多变，未来的发展方向也将充满更多的不确定性。尤其从我国目前长期护理保险的发展现状来看，各地探索模式因地制宜、多种多样，进一步规范长期护理保险在社会保障领域的经济补偿功能，使之成为长期护理体系的重要组成部分而不是全部(见图1)，并与长期护理服务共同支撑起长期护理体系的动态稳定发展，才能各司其职、均衡发展，且相互促进、互相监督，实现长期护理保险的健康成长，同时促进我国护理服务领域的规范运行。

图1 长期护理体系关系

(三)长期护理保险与长期护理服务是两个范畴的概念

从本质上来界定，长期护理保险属于保险范畴，最直接的运行方式是融集资金集中解决社会问题，而长期护理服务主要针对失能失智的老年人，最主要的运行内容是为老年人提供医疗和照料服务，属于服务范畴。[28]这两者之间的关系类似于比较成熟的养老体系中的养老保险(尤其是基本养老保险)和养老服务(与长期护理服务有重叠)。从国外比较成熟的养老体系运行经验来看，养老保险主要为老年人发放养老金，满足日常生活需要及必要时购买养老服务，养老服务则为老年人提供所需要的不同等级的日常照料甚至医疗服务，低收入群体可由政府免费提供部分或全部的养老服务，而高收入群体则可以通过购买社会资本的养老服务满足自己更高层次的养老服务需求。资金与服务各司其职，分别在不同领域发挥分内作用。从长期护理体系的角度来看，长期护理保险是解决护理所需资金的问题，应该明确资金的来源与使用(包括失能标准体系的建设)应遵循的原则以及保障的程度，类似于社会保险其他险种基金的筹集与支付；而长期护理服务则主要解决提供的护理的种类与档次(等级)，而在服务提供过程中不可避免会涉及护理人员的培养、护理机构的注册、护理标准的制定、护理过程的监督以及护理费用的控制等。

四、中国长期护理保险进一步发展的设想

我国长期护理保险的发展时间较短，商业性长期护理保险2006年正式开始启动，而社会性长期护理保险正式发展的时间也不足10年。尤其从2016年开始政府统一推动了长期护理保险的各地试点工作，虽然促进了长期护理保险较快地“生根发芽”，但由于发展经验不足，缺乏统一规划，各地实施情况不可避免地呈现千差万别的发展态势，长期护理保险的筹资机制和标准、给付条件和标准均不尽相同。这虽然有利于各地制定因地制宜的实施细则，提高长期护理保险的推广效率，但同样造成了长期护理保险的“碎片化”状况，以及地区与地区之间保障效果的不一致甚至不公平。所以在长期护理保险渐进融入大众视野、老龄化加速提升整个社会需求之际，探索性地进行制度体系战略层次的设计与规范，应逐渐提升至政府层面的议事日程。

(一)中国长期护理保险的推进步骤设想

有步骤有目标地推进制度建设是实现制度快速有效建立的保证。我国长期护理保险应综合考虑国民经济发展、人口年龄结构以及老龄化特征等因素的状况和发展趋势，制定宏观层面的发展阶段及阶段性目标，稳步有序地推进长期护理保险的扩大化发展，直至实现“应保尽保”。结合我国政府制定的“十三五”发展规划中提到的“经济发展以保障和改善民生为出发点和落脚点”，以及“第二个百年”两个阶段的奋斗目标，充分体现“改善民生”功能的长期护理保险应在这一重要的历史发展阶段有所作为。通过制定明确的发展步骤和阶段性实现目标(见图2)，最终确立长期护理保险的社会保险地位，发挥其长足的风险保障功能。

图2 长期护理保险阶段发展

(二)中国长期护理保险的体系构建设想

长期护理保险的本质特征及其社会化属性，决定了今后一段时期将是制度快速发展的良好机遇期。科学合理的目标体系设计能够减少制度发展中的不确定性和试错成本，从而尽快发展至相对成熟稳定的状态并发挥充分保障的功能和作用，成为实现现代化社会伟大目标的重要推动力。

(1)科学合理的筹资机制。制定科学合理统一的长期护理保险筹资机制，尤其需要明确界定政府、单位(社区)及个人的责任，这是解决长期护理保险稳定发展的经济基础。长期护理保险的社会化特征决定了通过社会保险模式运行的有效性。所以依据我国经济社会实际情况及社会保险其他险种的运行经验来确定风险受益者各方主体应承担的经济责任，是长期护理保险规范发展首先要解决的问题。

(2)水平适度的补偿机制。补偿机制是衡量一个保险制度保障水平的主要指标。补偿机制应遵循“与经济社会发展水平相适应”的原则。在我国向小康社会和现代化社会迈进的过程中，经济社会发展水平这个外围条件不断发展变化，补偿机制应融合动态特征。但长期护理保险的补偿必然需要依从于被保险人的护理状况，即需要有完备的失能标准体系的建设。

(3)依托“互联网+”提升保险与服务的对接。保险与服务的严密高效对接是提升保障效率和减少过程浪费的重要保证。充分利用“互联网+”在经济社会中对信息和各生产要素的优化和集成优势，将长期护理保险中的失能标准信息及保障层次和长期护理服务中的服务需求及提供等信息充分耦合，既实现保险与服务的各尽其责，又发挥互相监督和约束的作用，实现双领域良性互促发展。

(4)建立全视角的社会监督体系。长期护理保险由于需要与长期护理服务相伴而行，其复杂性必然需要有完备的监督体系的支撑。这就需要政府设立专门的监督机构，社会组织能够参与并发布专业监督报告，个人有能够参与监督的信息平台，并依托于严格的专项法律法规，加大对违法违规行为的处罚，保持长期护理保险一以贯之地健康发展。