沙静涛教授运用健脾除湿理论辨治溃疡性结肠炎经验

2021-03-05沙静涛

现代中西医结合杂志 2021年20期

曹凯，张敏，沙静涛

(1. 陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2. 西安市鄠邑区中医医院，陕西西安 710300；3. 西安市中医医院，陕西西安 710000)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因不明的特发于直肠与结肠的炎症性肠病，又称为特发性结肠直肠炎，肠黏膜多可见糜烂、溃疡，肠道症状多以黏液脓血便、腹痛、腹泻为主，还可见全身表现，如乏力、畏冷、消瘦、发热等，常伴皮肤、黏膜、关节、口腔等肠道外症状。本病病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程[1]。历代中医文献根据其发病特点，常归属于“泄泻”“痢疾”“肠澼”等病范畴。本病以欧、美国家多见，但近年来国内的发病率呈上升趋势[2]。目前大量研究表明，单用西药治疗并不能有效降低本病的复发率，沙静涛教授博采众方并结合自身丰富临床经验，运用中医辨证方法治疗UC能有效降低其复发率，提高了患者的生活质量。笔者有幸随师侍诊，聆听教诲，受益匪浅，现将沙师诊治此病的临床经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

1.1湿热为患，瘀结肠腑大肠湿热理论最早由秦汉时期医家提出,至明清时代对其病因病机、临床表现有了较全面的认识。正如《素问·阴阳应象大论》所言“湿盛则濡泄”，《灵枢·师传》云“肠中热,则出黄如糜[3]”，说明古人早已认识到导致“泄泻”的病邪之中，湿热为最。“湿”为重浊有形有质之邪，其性黏滞，易阻气机；脾为阴土，主运化，喜燥而恶湿；湿邪困阻中州，而致脾阳不升，运化失司，则内生湿邪。《杂病源流犀烛·泄泻源流》言：“湿盛则飧泄，乃独于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病……是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”沙师认为，“湿”为“有形之邪”，“热”为“无形之邪”，湿为热的载体，故热邪最易与湿邪相结，下注大肠，灼伤肠道血络，则瘀结肠腑，可见便时脓血。正如《金匮要略》所言：“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓。”以此看来，湿、热二邪互结，热瘀互结，俱为UC的病因，常常贯穿疾病的发生发展始终。故沙静涛教授认为，治疗此病重在“利湿”“除热”“化瘀”，湿热瘀邪不除则此病难愈矣。

1.2饮食失宜，损伤脾胃饮食物的消化与吸收主要依靠脾胃运化功能进行，若饮食失宜，则伤脾胃。正如《金匮要略》所言：“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能有害……若得益则宜体，害则成疾，以此致危。”此论述意在强调饮食习惯对人体的重要性，若饮食得益则宜于人体，若失宜则有害于人体。《素问·太阴阳明论》言：“食饮不节，起居不时者，阴受之……入五脏则满闭塞，下为飱泄，久为肠澼。”此论述意在强调了人们若平素饮食失宜日久，损伤脾胃气机，病情迁延，久可为肠澼。《素问·生气通天论》中言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痣。”该论述旨在强调饮食过饱，或暴饮暴食，以致脾胃难于纳运转输食物而致病[4]，久而亦可发为肠澼。综上可见，饮食失宜是导致UC发病的重要病因。随着现代人们生活水平的提高，嗜食生冷、油腻、辛辣刺激之品，损伤脾胃运化功能，这也是导致UC在我国发病率日趋增高的重要原因之一。

1.3情志失调，肝脾不和人们的情志活动与内脏关系密切，且能直接伤及内脏，如《景岳全书·泄泻》所言：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食。”又如《知医必辨》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄。”呈“木横克土”或“土虚木乘”之证。以上无不论证了情志因素是UC发病率日趋升高的重要原因之一[5]。《医经精义》云：“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化。”肝主疏泄与脾主运化在功能上相辅相成，故有“土得木而达之”之说。故由于七情内伤，肝气郁结，肝旺侮脾或脾虚肝乘，致肝疏泄功能异常，则脾失健运，出现肝脾不和证，则可见腹胀、纳差、便溏等症。在沙静涛教授的临床实践中，常可见到这样的UC患者，他们不仅有UC的临床表现，还伴见精神、心理问题及负面情绪，常表现为精神压力大，情绪不稳或思忧过度，故在沙师的临床治疗中，治疗的重点不单单放在肠道方面，更会考虑患者的情志因素，给予患者心理疏导或是一定的药物辅助治疗，当患者的精神、心理及情绪状况好转后，病情可得到明显控制，达到事半功倍的效果。

1.4久病失治，脾肾阳虚脾为“后天之本”，肾为“先天之本”，先后天互相滋生，脾的运化需肾阳的温煦蒸化，而肾中精气，必须依赖脾运化水谷精微的填充[6]。故《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”然泄泻日久，脾病及肾，不但损伤脾胃，更会累及于肾，导致下利不止。脾主运化，肾司二便。脾肾阳虚，则温煦机体、运化、吸收水谷精微及排泄二便功能失职，则见久泄久痢不止、腹部冷痛、畏寒怕冷或腰膝酸软。而每到子丑之后，寅卯之交之时，阴寒极盛，阳气未复，则发为五更泻。沙老师认为，UC久病失治，脾胃已虚，病久损伤脾阳，脾病及肾，肾阳不能上煦脾土，脾阳为湿所困，则下利不止，小腹冷痛。因此临床上许多UC患者经积极治疗后，症状好转，但仍见神疲乏力、肢寒畏冷、腰膝酸软等症，沙师则主张治以脾肾同补，温肾而不忘健脾。

2 治则治法

沙师在治疗溃疡性结肠炎的过程中，始终坚持中医的辨证论治及整体观念，一审其因,再辨其证,三论其治。在临床中，根据患者具体的临床表现，注重整体与局部，沙师分型、分证论治，应用利湿、清热、化瘀、消积、疏肝、补肾、固气等治法治疗。

2.1利湿除热，化瘀止痢湿易困脾，阻碍脾胃之气血运行，脾胃运化水湿之功不行则湿热内生。正如《类证治裁·痢症论治》所言：“症由胃腑湿蒸热塞，致气血凝结，夹糟粕积滞。”沙师还指出湿热阻滞气机，气滞则血行不畅，易致瘀结胃肠，则便下脓血，故沙师主张利湿除热，化瘀止痢为法，如《类证治裁·痢症论治》载：“调气则后重除，和血则便脓愈也。”故沙师常在方中配伍活血化瘀之品，达到湿热除，瘀自去之功，使瘀血去而不伤正。

2.2补脾助运，健胃消积沙师认为，治泄重在治脾，正如《金匮要略》所言“四季脾旺不受邪”。强调只有脾胃之气健旺，人体才能免受外邪侵袭。若中土运化饮食水谷功能失司，或水停中焦，或饮食停胃，向下则易发生“下利”。脾性湿，胃性燥，二者燥湿相宜则中气健旺。二者常相互影响，脾病及胃，胃病及脾。部分患者本已脾虚，再加上其饮食失节，则加重湿热之邪，使其盘踞中焦，久久难愈。故沙师强调，补脾与健胃同用，脾胃之气健运，脾升胃降之职恢复，中焦气机条畅，则水湿自去，积食自消，“下利”可停矣。沙师临床上将补脾益气与健胃消积二法合用，共调中焦气机，以畅下焦，虚实兼顾，明显降低了UC的临床复发率。

2.3疏肝畅志，怡情悦性沙师认为，肝气是否条畅，在UC发病中占有举足轻重的地位，精神紧张，情绪波动是UC的重要诱因，正如《素问·举痛论》所言“怒则气逆，甚则呕血及飱泄”，说明人们情志因素与UC的发病密切相关[7]。“肝属木，能疏水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化”，又在另一个方面证实了肝疏泄功能对脾气运化的重要性。故在临床上常用疏肝畅志之药，如柴胡，枳壳之类，并予患者适当的心理疏导或药物指导治疗，使其肝气条畅，心情愉悦。

2.4暖肾固气温阳止泻久病及肾，肾阳可温脾阳，助脾胃运化，脾阳根于肾阳，先后天之本相互滋生。如《景岳全书》言：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，……即令人洞泄不止。”因久泄伤阳,气随泻去,由脾及肾，肾阳温煦功能减退，脾阳亦不温；气的固摄功能减退，气不摄津，也可见泄泻，气不摄血，则可见便下脓血[8]。故临床上常可见到许多患者，久病失治，则会伴见腰膝酸软、畏寒怕冷等症。故沙师常在方中加暖肾温阳固气之品，如肉苁蓉、补骨脂、黄芪、肉桂等，以甘温助阳固气，达暖肾止泻之功。

3 方药分析

沙静涛教授基于对此病病因病机的深入探究，并经过长期的临床用药观察，认为UC病位在大肠，但与脾、胃、肝、肾等脏关系密切，以脾虚为本，湿热、气滞、食积、寒凝等为标，虚实夹杂，病因病机复杂。治疗上，沙师常以清热化湿、调气活血、健脾助运、脾肾同补为原则自拟良方愈溃汤，方由“白头翁汤”“参苓白术散”“大黄牡丹汤”等古方化裁而来，方中组成为白头翁、败酱草、马齿苋、炒白术、薏苡仁、砂仁、炙黄芪、升麻、桃仁、柴胡、川牛膝、甘草。沙师分脏腑、分层次用药，强调整体观念，重视脏腑同调，灵活运用，疗效颇佳。沙师认为泄泻之为病，重在除湿热，健脾运，正如《医宗必读》云：“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚。”白头翁、马齿苋、败酱草共为君药，上述三药性皆苦寒，专入大肠经，清热解毒，尤善清泄肠道湿热，败酱草还具有消痈排脓的功效。现代药理研究表明，上述三药具有消除局部炎症，改善病变部位微循环，促进溃疡修复，提高机体免疫力的作用[9-12]。故沙师将除湿热，健脾运贯穿始终，强调脾健运则湿热自除。方中白术、砂仁、薏苡仁、桃仁、川牛膝共为臣药，其中白术被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”。《医学起源》载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿”；砂仁，古人谓其“为醒脾调胃要药”，此药重在温暖脾胃，以达到温脾阳，止泄泻之功，脾阳温而水湿行；薏苡仁利水渗湿，健脾止泻。《本草发挥》记载桃仁具有“去腹中滞血”之效，川牛膝酸苦降泄，能使热下泄，引血下行，与桃仁合用能活血化瘀泄热，使瘀血祛而避免“留寇”。柴胡、升麻、黄芪，三者相须为用，三药共升脾胃清阳之气，共止中气不足之泻，且柴胡善调肝气，疏肝解郁，肝气疏则脾健运，防止肝旺而乘脾，正体现了“调气则后重自除”之意。上述三药合用，共引脾胃清气上行，疏肝气，健脾运，止久泄，俱为佐药。甘草补脾胃不足而宜中气，缓急止痛，并调和诸药，使药效持久，共奏健脾和胃之功。

4 随症加减

沙师明确指出，UC的治疗以清热化湿、健脾助运为本，理气祛瘀为标，同时辅以补肾柔肝、通腑导滞等治法，但临床疾病的发生发展是一个动态变化的过程，是多种症状的结合体，故沙师在总结多年的临床治疗经验后，从患者症状出发，视患者具体情况，临证加减，各有侧重。

若患者便血较多，血色鲜红，为血热出血，方中可加地榆炭、槐角炭、酒黄芩，以清热凉血止血；若血色偏暗，或便下血块，方中可加三七，化瘀止血止痛；若患者食欲不振，纳差，可加焦山楂、焦麦芽、焦神曲，三者合用以健脾行气，消食导滞；若患者腰膝酸软，加杜仲、菟丝子等，以补益肝肾；若患者腹部胀痛，加枳壳、陈皮，以理气宽中，行滞消胀；若患者伴见干呕恶心，可加半夏、生姜，以降逆止呕；若患者咽干口渴，可加麦冬、玉竹、北沙参，益胃生津止渴；若患者胃脘冷痛，畏寒怕冷，可加干姜、吴茱萸，以暖脾和胃。

5 病案举隅

患者，女，53岁，2019年10月23日初诊。主诉：腹泻伴黏液脓血便3个月。于当地医院行电子结肠镜检查示：UC。口服美沙拉嗪肠溶片后症状未见明显好转，平素饮食稍有不慎，症状随即加重，症见大便溏薄夹黏液脓血，日行3～4次，小腹胀痛。为求中医诊治，仰沙师之名遂来就诊。初诊时可见：大便溏薄夹黏液脓血，日行3～4次，排便不尽感，里急后重，小腹胀痛，便后痛减，肛门灼热，时感腰膝酸软，伴口苦，口干，纳差，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。沙师四诊合参，中医诊断：痢疾(湿热壅滞，脾胃虚弱)，西医诊断：UC。治疗上以清热化湿，健脾助运为法，佐以行气活血，补益肝肾。方药如下：败酱草12 g，马齿苋15 g，白头翁12 g，炒白术15 g，生薏苡仁30 g，砂仁(后下)6 g，炙黄芪20 g，升麻6 g，醋北柴胡12，当归身12 g，地榆炭12 g，槐角炭12 g，酒黄芩10 g，陈皮12 g，枳壳15 g，焦山楂12 g，焦麦芽12 g，焦神曲12 g，厚朴10 g，酒川牛膝12 g，炒山药15 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱其清淡饮食，忌食辛辣刺激食物及生冷油腻之品，保持心情愉快。二诊：大便溏薄，日行2～3次，可见少量黏液脓血，腹痛、肛门灼热感减轻，里急后重次数减少，伴便不尽感，口苦，口干，纳差，偶有反胃，舌红，苔黄腻，脉弦滑。故于上方基础上加北沙参15 g，以增强其益胃生津止渴之功效；加姜半夏10 g，半夏入脾胃经，性温燥，擅止痰湿阻胃所致呕吐反胃，再与原方中的陈皮相须为用，理气燥湿与降逆止呕之功并兼。上方14剂，水煎服，早晚分服。三诊：大便质软成形，日行1～2次，偶感少腹胀痛，腰膝酸软，无里急后重感，无黏液脓血便，食纳可，口干，舌红，苔薄白，脉滑。患者现食纳可，脾胃之气渐复，停用焦麦芽，焦神曲，防补护太过，反碍胃气，加炒白扁豆30 g，遂健脾消滞之功稍缓，但其利湿和中之功更宜于后期脾胃之气恢复。白扁豆味甘温而气芳香，甘温补脾而不滋腻，芳香化湿而不燥烈，但其“味轻气薄，单用无功，必须同补气之药共用为佳”，故沙师将其与白术同用，健脾补胃，化湿止泻。患者病已至缓解期，重在后期调养，促进局部受损组织恢复，加白及12 g，以护膜宁络，止血生肌。上方继服1个月。嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激之品，劳逸结合，保持情志舒畅。随访半年，患者目前症状基本消失，近日于本院行电子结肠镜检查示：大致正常肠黏膜。

[按] 初诊时，患者因饮食不节后出现大便溏薄夹黏液脓血，伴见里急后重感，肛门灼热，腰膝酸软，结合舌脉，沙师四诊合参，辨证为湿热壅滞兼脾胃虚弱，又因患者腰膝酸软，则考虑久病及肾，脾肾两虚。故以清热化湿，理气健脾为主，佐以行气活血，补益肝肾。方中败酱草，马齿苋，白头翁三药合用，以清热利湿解毒，祛瘀排脓消痈；焦三仙合用，补消结合，共奏补气健脾消食之功，又防诸药太过，损伤胃气；其中山楂酸敛，固涩化瘀止血，炒用兼能行气止痛止泻；当归身辛温，主入肝脾二经，调节二脏气机，以补气生血，化瘀止痛；炙黄芪与升麻合用，不仅能补气生肌，更能托毒排脓，促进肠膜修复；加用炒炭类药物(地榆炭、槐角炭)以增止血功效；加用酒黄芩，川牛膝以补益肝肾，调节人体阴阳。二诊时，患者症状缓解，方药大体不变，但仍有口干，反胃，舌红等症，沙师则考虑，久病损及胃阴，宜滋胃阴，顺胃气，故在原方基础加北沙参与半夏，滋阴生津止渴，顺气降逆止呕。三诊时，患者胃气渐复，但脾胃仍虚，故停用焦麦芽、焦神曲，加用炒白扁豆，重在化湿止泻；考虑患者病已至缓解期，重在后期恢复，加白及，以护膜宁络，止血生肌。三诊后，患者诸症减轻，为防病邪留恋，继服上方，后诸症消失。沙师四诊合参，病证结合，每与此法治疗，效果颇佳。