改良俯卧位护理对急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学与呼吸力学指标的影响

黄艳茹，吴洪波，周 蓉

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院，安徽 合肥 230000)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在紧急救治过程中需要进行有效通气干预，但需要预防可能出现的继发性肺部损伤[1]。通过俯卧位通气治疗，能够有效促进胸肺顺应性并有效改善塌陷肺泡的复张状况，有效改善V/Q比例同时减少肺内分流进而加快氧合作用，这也是临床ARDS救治的主要手段之一[2-3]。但是大量实践与研究发现，对ARDS患者长时予以俯卧位通气干预(常规俯卧位枕垫至头部，使用胸部垫枕抬高)会明显增加呕吐与压疮等并发症发生率，而压疮即压力性损伤的出现会大大延长患者的治疗周期，同时增加各项费用进而给患者与家庭带来负担[4-5]。而改良俯卧位护理模式，在力学分布基础上对患者使用翻身垫，不再采取头胸腹部的垫枕抬高处理，可减少对皮肤的压力。本研究进一步观察了改良俯卧位护理模式对ARDS患者血流动力学与呼吸力学指标的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18岁；②氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③在入组本研究时无压力性损伤发生；④行俯卧位通气治疗超过4 h/次。

1.2排除标准 ①孕期患者；②血流动力学不稳定者；③俯卧位干预禁忌者；④资料不完备者。

1.3一般资料 选取2018年6月—2019年8月联勤保障部队第九〇一医院收治的符合本次研究标准的ARDS患者48例。依据随机数字表分组法设计分为研究组与对照组各24例，2组患者的年龄、性别、体质指数、首次行俯卧位前p(O2)/Fi(O2)、俯卧位时间以及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本次研究获取联勤保障部队第九〇一医院伦理委员会批复通过，参与研究者或家属均对本次内容知情且签署同意书。

表1 2组急性呼吸窘迫综合征患者一般资料比较

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以患者常规传统俯卧位护理干预：参与护理人员共5名，患者的体位转变需要5名护理人员同时参与完成，在体位转变为俯卧位后，在患者的头部、胸部、腹部下垫软枕，软枕高度20～30 cm，通过软枕来预防导管受到挤压，每间隔2 h对局部予以减压处理1次。

1.4.2研究组 对患者实施改良俯卧位护理模式干预：①患者的俯卧体位转变需要3名护理人员共同辅助完成。头部位需要a护理人员，患者左右位各有一位护理人员b与c，a护理人员向b、c护理人员发出指令，小心翻转患者头部位，同时需高度注意患者头颈位的管道，确保管道通畅及安全，管道包括深静脉置管、气管插管和胃肠管等。②b、c护理人员将翻身垫置于患者背部并帮助患者翻身，小心将患者胸部的心电监护电极取下并共同配合将患者移送至靠向b护理人员一侧的床位，小心将患者靠c护理人员一侧的手臂紧贴于躯干放置，b护理人员适度提拉患者身下的翻身垫同时辅助患者翻身，而c护理人员则在旁辅助将患者身体缓缓放置水平，a护理人员同时配合翻转患者的头部，a、b、c护理人员需要同时进行，b、c护理人员再将患者缓慢移动至床位的中间位置，b护理人员再将对侧一面的翻身垫向上提拉，c护理人员则将翻身枕置于拉起的翻身垫之下辅助患者侧卧。③c护理人员辅助患者向上屈曲与其同侧的手臂，下肢则稍微向外屈曲，同时垫置软枕，患者的头部应向c护理人员一侧，对患者的面部使用泡沫敷料进行防护，如此每间隔2 h对患者进行左右翻身护理1次，头部偏向位置需要与翻身体位时刻保持一致性。2组患者在干预期间均对容易受压迫的部位使用泡沫敷料进行防护，减少压力损伤。

1.5观察指标 ①采用多功能监护仪(PHILIPS，PM20),监测患者干预前后的心率(HR)、中心静脉压(CVP)以及平均动脉压(MAP)；②采用呼吸机(型号：PB840，美敦力生产)，取V-A/C模式并设置潮气量为6 mL/kg，使用吸气末屏气法监测患者干预前后胸肺顺应性(Cst)与气道阻力(R)；③统计2组患者并发症发生情况，包括压力性损伤、意外脱管和呕吐等，其中压力性损伤采用压力性损伤分期标准评估(美国NPUAP2016制定)[6]。

2 结 果

2.12组患者俯卧位干预前后HR、CVP以及MAP比较 俯卧位干预前，2组患者的HR、CVP以及MAP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；俯卧位干预后，2组患者的HR、CVP以及MAP比较差异亦无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组急性呼吸窘迫综合征患者HR、CVP以及MAP比较

2.22组患者俯卧位干预前后呼吸力学指标比较俯卧位干预前,2组患者R、Cst比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；俯卧位干预后，2组患者的R均无明显变化(P均>0.05)，2组患者的Cst均显著升高(P均<0.05)，且研究组患者的Cst明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位干预前后呼吸力学R与Cst比较

2.32组患者并发症情况比较 研究组患者的意外脱管、呕吐以及压力性损伤发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性呼吸窘迫综合征患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

在ARDS的治疗中，俯卧位通气法是常用且十分有效的手段之一，为了能够确保通气治疗的顺利开展，一般会大量使用镇静药物确保镇静度维持RASS评分在-4～2分，这种镇静药物的使用容易降低患者感知力，增加压力性损伤的发生[7-8]。

在治疗中，大多数患者会予以人工气道留置、引流管留置以及深静脉置管等，而在实施传统常规俯卧位干预时，为了防止引流管、气管插管以及人工气道等移位或者发生扭曲，就必须在患者头部下垫置俯卧位枕、胸部与腹部垫枕并加以抬高，这种操作会减少患者局部皮肤的受力面积进而增加压强，如此操作又会增加患者发生压力性损伤的概率[9-10]。

本研究中对照组患者的压力性损伤发生率达50.0%，明显高于研究组的8.3%，表明传统常规操作方式会增加压力性损伤的发生，这也与既往的相关资料报道一致[11-12]。

改良俯卧位护理模式则是完全从力学分布的特点出发，对患者的头部、胸部、腹部不再使用垫枕抬高的方法，更重视受力点，保证患者躯体的一侧能够受力于床面，有意识确保患者皮肤的受力面积更大，减少局部的压力，对于面部与相关易受压的部位使用泡沫敷料等予以防护，同时注意每间隔2 h进行1次左右方位的翻身干预，完全规避同一个部位长时间受到压迫，同时将翻身枕放置在翻身垫下，以便更好地均匀皮肤受力面积，确保可以有效去除局部皮肤的剪切力与摩擦力，最大化降低患者压力性损伤的发生风险。此外只需要3名护理人员使用翻身垫，操作可以顺利完成，相较于传统方法即省时又省力。

患者由于使用镇痛镇静类药物，多会出现胃潴留等胃肠功能障碍，当对患者使用传统常规俯卧位干预，常规的胸部与腹部垫枕操作，必然会增加患者的胸腹腔压迫。本研究结果表明，使用传统方法的对照组患者更容易出现呕吐症状，而改良俯卧位护理对患者胸腹腔的压迫较小，进而也减少了呕吐的发生。此外，传统卧位干预患者身下需要较多的垫枕，在变化体位时就增加了意外脱管的概率，本研究对照组意外脱管发生率高于研究组，这也表明改良俯卧位护理能够规避脱管风险。

2组患者干预前后的血流动力学指标无明显变化。对于血流动力学的研究发现，影响因素包括血管状态、胸腔压力等[13-15]，但仰卧位改为俯卧位对于心脏及血管影响相对较小，因此2组患者的血流动力学均未因体位的改变而发生较大的波动。

研究发现ARDS患者的肺部存在一定的重力不均一性与依赖，在吸气末无法产生较大压力开放气道，因此背侧肺泡塌陷必然会造成通气血流的不稳定。俯卧位通气可以改变这种依赖，促使背侧肺泡有效复张，解除了纵隔与心脏对背侧区域的压迫，增加背侧肺部通气，进而改善胸肺顺应性[16]。本文结果提示，对照组患者的Cst明显低于研究组，可见改良俯卧位护理能够改善胸肺顺应性。

综上所述，传统俯卧位干预模式与改良俯卧位护理对于血流动力学指标均无较大影响，但改良式俯卧位护理有效降低了呕吐、压力性损伤的发生率，同时改善了患者的胸肺顺应性。相较于传统模式，改良俯卧位更具优势，安全性更高，操作简捷。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。