络病理论在小儿咳嗽变异性哮喘中的运用

关洋洋，刘璐佳，杨 阳，刘丽丽

(1. 黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;3. 哈尔滨理工大学，黑龙江 哈尔滨 150001)

《黄帝内经》首次明确“络”的概念，初步建立了经络学说。《伤寒杂病论》论述了“经络”在内伤杂病发生及传变中的作用，进一步奠定了络病学说的基础；清代叶天士认为“久病入络”“久痛入络”，治疗上提出“络以辛为泄”，实者治宜辛温通络、辛香通络、辛润通络，虚者“通补最宜”，使络病学说得以升华。当代以吴以岭、张伯礼、王永炎为代表的专家潜心研究并整理中医有关络病学说文献，结合临床实际，归纳总结，提出观点，系统罗列，促进经络学说形成理论体系。众多外感重症及内伤疑难杂病也因络病理论的逐步完善得以清晰认识。临床发现，络病理论对阐明咳嗽变异性哮喘的病因病机及提高临床疗效有重要意义。笔者试将络病理论运用到小儿咳嗽变异性哮喘中，从另一个角度认识疾病本质，开拓治疗思维，提高临床疗效。

1 络病理论的主要内容

络脉为经脉分出的网络分支，具有沟通上下表里，运行气血，濡养脏腑，感应、传导等生理功能。络分为气络、血络、阴络、阳络，在表、在上的叫阳络，在里、在下的叫阴络。《素问· 皮病论》云:“邪客于皮则腠理开，开则邪入于络脉；络脉满，则入于经脉；经脉满则入舍于脏腑也。”外邪侵袭，常先犯在表、在上之阳络，逐渐深入脏腑阴络。气络以行气津为主，温养机体，感传信息；血络以行营血为主，濡养本脏，化生神气[1]。络病即络脉的病变，是疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，包括致病因素及络病引起的继发性脏腑组织病理变化[2]。络病病因总归外邪袭络、内伤七情、痰瘀阻络、久病入络、饮食起居等；病机包括络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀阻、络息成积、络虚不荣、络脉瘀塞、络脉损伤[3]。治疗主张“络以通为用”，“通”络为络病的总治则。

2 咳嗽变异性哮喘属肺络病

咳嗽变异性哮喘又称为咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽、隐匿型哮喘，是以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，不伴有明显喘息的一种特殊类型的支气管哮喘[4]，可认为是哮喘的前驱表现，具有哮喘气道炎症和气道高反应性的特征，儿童时期高发，发病率呈逐年上升的趋势[5]。咳嗽变异性哮喘表现为持续或反复发作的咳嗽(>4周)，干咳为主，多在夜间和(或)清晨、运动后发作或加重，无感染征象，有个人或亲属的特应性疾病史[6]。络病理论认为：肺络绌急即气道出现的痉挛、挛缩、拘急状态，侧重症状；络气郁滞指络气运行输布障碍，气机升降出入失常，侧重病机[3]。由于咳嗽变异性哮喘气道高反应性，发作时气道痉挛、咳嗽频剧，符合络病理论肺络绌急的临床特点；由于咳嗽变异性哮喘气道慢性炎症，慢性持续期津液敷布失常，痰饮伏匿于肺络，痰瘀互结，遇邪引动则发，痰随气升，气因痰阻，气机闭逆，符合络病理论络气郁滞的病机特点。

从现代医学角度分析，首先，肺络网状分布的形态特点与肺脏微血管和小气道的解剖结构非常相似。其次，咳嗽变异性哮喘是由炎症细胞合成并释放多种炎性介质引起的气道炎症；气道壁增厚，黏膜水肿，胶原蛋白沉着，基底膜有免疫球蛋白；气道炎症使血管通透性增加，炎性渗出导致气道黏膜充血、水肿、渗出物增多；气道神经支配，刺激气道平滑肌收缩[7]。故咳嗽变异性哮喘发病机制围绕“神经-内分泌-免疫系统障碍”展开，而络气郁滞或虚滞的失常状态与通过血液发挥作用的神经-内分泌-免疫系统障碍相类似[3]。再次，长期病理因素刺激造成气道和血管内皮损伤脱落，黏液腺肥大，平滑肌增生肥厚，血管增生重建，最终使管壁狭窄和纤维化，形成不可逆的固定性阻塞[8]，与“络息成积”所描述的病理改变接近。因此，咳嗽变异性哮喘属于肺络病范畴。

3 小儿肺络病的特点

络病理论认为，肺络病的发病常由外感六淫、温邪、疫疠气，饮食失宜，内伤七情，劳逸失度，继发痰瘀，先天不足所致[2]。小儿为稚阴稚阳之体，藩篱疏薄，卫外不固，故小儿外感病颇多，成为肺络病发生的重要诱因。肺为五脏华盖，朝百脉，主治节，肺之阳络主要分部于体表及身体上部如鼻、咽、气管黏膜；肺之阴络主要分布于肺脏本部，因汇聚、流通、布散百脉气血而网络发达密集。叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，小儿肺常不足，如外感温热邪气，即从口鼻入，侵袭在上之肺络而发病。小儿脾常不足，如饮食不节，运化不及，易伤脾胃，而致痰浊内生，阻塞肺络。小儿七情致病虽相对成人少，但学习负担过重，电子产品过度使用，同样属过劳，导致肺络虚滞。此外，小儿脏气清灵，陈年痼疾较少，继发的痰瘀互结罕见，但先天不足的因素不可忽视，如特应性体质是咳嗽变异性哮喘“伏痰”产生的根本原因。总之，小儿有自身的生理病理特点，小儿肺脏病络主要源于外感、饮食、劳逸、先天。

4 络病理论在小儿咳嗽变异性哮喘中的具体运用

4.1阐明病因病机 咳嗽变异性哮喘内因肺、脾、肾三脏不足，痰饮留伏，成为反复发作的夙根，外因感受外邪，接触异物，食用发物而作，在络病理论的指导下表现为“络气郁滞、络脉绌急、络息成积、络虚不荣”的病机特点。针对小儿肺络病的常见病因分述如下。

4.1.1外感 风为阳邪，易袭阳位，肺阳络居上，风邪侵袭肺之气络，使气络失调而绌急作咳。寒为阴邪，易伤阳气，主收引、凝滞，《素问·举痛论》云“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛”，寒邪为患，易使络脉拘急、挛缩。《幼幼集成》曰“非小儿无伤寒，因其荣血未充，易于生热”，小儿感寒后表证短暂且极易入里化热，风寒化热或风热邪气，侵袭肺络，肺络津伤失润，津液不得敷布，肺络郁滞，上逆而咳。燥邪易伤阴津，《医门法律》清燥救肺汤主治温燥伤肺之“诸气膹郁，诸痿喘呕”；《临证指南医案》[9]曰“脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽”，“风温客邪化热，劫烁胃阴，喉间燥痒，呛咳”。两者描述均与部分咳嗽变异性哮喘患儿咽痒干咳的症状接近，病因以“燥邪”为主。小儿阳常有余，阴常不足，易感“燥邪”。肺络布津，喜润勿燥，燥邪袭肺，易伤津液，涩滞气机，伤肺之气络，表现为干咳气急；燥热炼津成痰，则痰少黏稠难咳。临床上，外感邪气多合邪为病，均可导致肺失宣肃，气不布津，津凝为痰，又根据外邪的不同分为寒痰、痰热、风痰、燥痰。此外，接触致敏原或环境毒(如香烟、油漆)后，亦可伤肺之阳络，使肺络绌急而咳。《幼幼集成》[10]云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也”。[10]咳嗽反复不愈，可致肺气耗伤，肺络空虚，络气不足，气不化津，痰饮内生，或肺络阴伤，虚火灼津成痰，痰阻肺络，更易感外邪，风痰相引而发病。

4.1.2饮食 现代家庭饮食结构丰富，长辈宠溺无度，儿童往往过食肥甘厚腻，损伤脾胃，土不生金，肺络失养，严重者蕴湿生痰化热化毒，浸淫肺络，则发咳喘，如《幼科发挥》[11]所云：“兼见脾证，咳则吐，此伤乳食而喘嗽不安，宜葶苈丸、小陷胸加大黄主之。”[11]过食冷饮，则寒饮内聚肺络，气道绌急，如《幼幼集成》[10]说：“《经》曰：形寒饮冷则伤肺。由儿衣太薄，及冷饮之类，伤于寒也”。小儿饮食不知自节，过饱则气机升降失调，肺络郁滞。食用发物，经脾胃转输至肺之气络，肺络绌急，痰浊内生，络气郁滞。

4.1.3劳逸 叶天士在《临证指南医案》[9]中说“近因劳烦，令阳气弛张，致风温过肺卫以扰心营，欲咳心中先痒，痰中偶带血点”“近旬日前咳嗽复作，纳食不甘。询知夜坐劳形……夜坐达旦，身中阳气亦有升无降，最有失血之虞……当暂停诵读，数日可愈”。运动过度，中虚气逆，使络气虚滞，痰气相击。课业负担过重，使小儿久坐、熬夜成为一种社会现象，久坐使气机怠惰，血行滞涩，肺络郁滞；长期熬夜，阴液暗耗，相火妄动刑金，金气不降，肺络失养，更易感风邪、燥邪。临床上，劳逸失度已成为小儿咳嗽变异性哮喘发病的诱因，或小儿咳嗽变异性哮喘反复不愈的外在因素。

4.1.4先天 患儿素体虚弱，先天肾气不足，子盗母气，则肺络失养；水泛为痰，则络气郁滞。咳嗽变异性哮喘的咳嗽反复发作、缠绵难愈，提示存在“伏邪”且病位较深。若小儿先天禀赋不足，素体脾、肺、肾三脏不足，水液代谢异常，痰饮内生，而络脉气血运行缓慢，“络”之正气较“经”之正气弱，“至虚之处，便是容邪之处”。如果失治、误治，痰瘀互结，终络息成积。《灵枢·百病始生》曰“积之始生，得寒乃生”，又曰“稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉”。总之，积的形成是由多种因素影响肺脏气机，络气虚滞，且绌急日久，引起肺络完全堵塞或闭塞而成肺络瘀塞，又痰瘀互结而成积，表现为反复咳痰喘促，甚至呼吸困难，最终演化为成人哮喘。络息成积相当于现代医学的气道重塑、肺纤维化。

4.2指导辨证论治 以病为纲，坚持长期、规范、个体化治疗，充分利用现代医学的手段诊断疾病，做好防护，为科学管理本病的前提。根据咳嗽变异性哮喘病程中不同时期临床表现及中医病机的侧重，参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，分发作期、慢性持续期、缓解期治疗，以发作期治标、缓解期治本、慢性持续期标本兼治为原则。在络病理论指导下的辨证论治首先需明确肺络病的用药特点，叶天士指出“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，提出“络以辛为泄”，重视辛味药在肺系疾病的运用。辛味药可走窜通络、开结气、透邪外出，亦可引他药入络，非一般补气活血药所能及。主要包括辛温通络药，常用麻黄、细辛、桂枝、莪术；辛凉透络药，常用金银花、连翘、蝉蜕、鱼腥草；辛香通络药，常用薤白；辛润通络药，常用当归、桃仁。病久或病重，凝痰败瘀积络中，草木之力不能攻逐，非虫类药不能搜剔追拔，以虫类嗜血、蠕动之性，穿透攻破，无微不至，搜剔络中痰瘀。通络虫类药包括化瘀通络药，常用土鳖虫、穿山甲；搜风通络药，常用蝉蜕、地龙、全蝎、蜈蚣。个别患儿某种虫类药过敏，值得注意。藤类药通络源于中医“取类比象”用药原则，常用钩藤息风通络。肺络病亦常用化痰通络药，如白芥子、旋覆花、僵蚕、天南星、竹沥、天竺黄等。素体正虚或病久络脉空虚，以“通补”为宜，根据气血阴阳亏虚之侧重，酌情以益气(人参)、养阴(麦冬)、补血(当归、阿胶)、温阳(鹿茸)等补药配伍行滞通络之品。正如叶天士所云“大凡络虚，通补最宜”。

4.2.1发作期 发作期主要表现为呼吸困难、咳嗽突然发生或加剧，病机以“邪气袭肺、肺络绌急、络气郁滞”为特点。治疗应注重解表宣肺、搜风解痉、行滞畅络。“辛先入肺”，辛味通络是治疗肺系疾病的重要手段。邵新甫曰：“若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之……若因秋燥，则嘉言、喻氏之议最精；若因于火者,即温热之邪,亦以甘寒为主。”[9]发作期主选麻黄剂，如三拗汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤等，以麻黄为主药开宣肺气，张锡纯谓麻黄“全身之脏腑经络，莫不透达”，既走经，又通络，善于深入脏腑经络通络或痰瘀之中以助祛邪，并引邪、透邪外出。麻黄常配伍地龙，为治疗咳嗽变异性哮喘发作期的要药，地龙息风通络，配麻黄升降相济，宣肺止咳，解痉通络。偏于风寒，症见咳嗽声重，痰稀薄色白，微恶寒，鼻塞流清涕，咽不红，舌淡苔白，脉浮略紧，酌加苏叶、荆芥发表散寒；偏于风热，症见咳嗽初起，痰少色黄，鼻塞流黄浊涕，口干咽红或痛，舌红苔薄黄，脉浮数，酌加金银花、连翘、蝉蜕、薄荷、鱼腥草疏风清热透络；偏于燥邪，症见干咳无痰，或痰黏难咳，暮夜为甚，口唇、鼻咽干燥，咽痒，舌苔少津，弃麻黄剂，遵叶天士治疗咳嗽属风温化燥之法，主方用沙参麦冬汤清宣肺燥，养阴生津。对症用药：运动后咳，加钩藤；咳呕，加旋覆花、清半夏；咳涕，加辛夷、苍耳子；气促似喘者，加白果；痰中血丝者，加白茅根、侧柏叶；腹胀者，加莱菔子、陈皮。

4.2.2慢性持续期 慢性持续期表现为每周均有不同频度和(或)程度的症状出现。此期风痰恋肺未消，肺脾肾虚象已现，以“绌急、痰瘀、络虚共存”为特点。当扶正祛邪，标本兼治，兼顾开宣肺气解痉，祛痰化瘀，通补肺络等法。扶正不可过于滞腻，以养肺补脾为主；祛邪不可过于攻散，以逐痰化瘀为主。若上实下虚者用苏子降气汤；肺热者泻白散；三焦郁滞者温胆汤；脾虚夹痰者六君子汤；痰咳者止嗽散；肺阴亏耗者沙参麦冬汤。对症加减：喉中痰鸣者加射干、紫菀；痰声忽发忽止者属风痰，加地龙、僵蚕；痰声漉漉，遇冷则剧者属寒痰，加清半夏、白芥子、细辛；咳痰色黄量多者属热痰，加瓜蒌、浙贝母、黄芩、桑白皮、天竺黄、竹沥；咳嗽频剧，痰少而黏者属燥痰，加川贝母、蜜百部、枇杷叶。本期若失治、误治，可致“络息成积”，症见慢性咳喘，干咳或痰多，胸闷气急，甚至呼吸困难。治宜透邪补肾，消痰散结，化瘀通络，此治法与各医家治疗特发性肺纤维化之主张接近[12-13]。治疗适当选用土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣、穿山甲、桃仁、红花、莪术、清半夏、薤白、天花粉、浙贝母、黄精、淫羊藿、鹿茸。

4.2.3缓解期 缓解期指症状、体征消失，肺功能恢复到发作前水平，并持续至少3个月。病机以“络气虚滞”为特点，治疗或益气养络、或滋阴润络、或养血荣络、或温阳煦络。肺脾气虚首选人参五味子汤；肺卫不固者玉屏风散；土不生金者四君子汤；肾阴虚者六味地黄丸；肾阳虚者右归丸。具有“荣养络脉”功用的代表药味有人参、黄精、淫羊藿、阿胶、麦冬、熟地、鳖甲、鹿茸。

4.3把握“治未病”方向 《内经》曰：“上工治未病，不治已病。”“治未病”在咳嗽变异性哮喘诊疗体系中意义重大，直接决定了疾病的发生、发展方向、长期疗效，具体包括未病先防、已病防变、病后防复三个方面。咳嗽变异性哮喘的病因及病机演变规律指明了“治未病”的方向。对于有家族遗传史的患儿出现反复咳嗽症状要加强护理，预防呼吸道感染，合理、均衡饮食，忌食冷饮，避免过度劳累，并及早检查，明确诊断。已确诊的患儿除上述几点外，要严格杜绝过敏原，医患相互配合，积极治疗。医者力求用药精准，阻断病势，避免发展至“络息成积”的状态，这也是“治未病”的核心内容。同时，缓解期扶正固本，解决肺、脾、肾三脏不足及“络虚”状态，才是减少发作次数、最终达到临床治愈的有力保证。

5 小 结

近年来，络病理论被用于指导不同领域、不同疾病的辨证论治，并开拓创新，赋予更为广阔的前景。试运用络病理论阐明咳嗽变异性哮喘的病因病机、指导辨证论治、把握“治未病”方向。未来，应将传统中医理论与现代医学科研方法相结合，以循证医学为指导，证候量化、客观化，开展多中心、随机对照、双盲的基础实验研究，并系统评价研究结果，以更好地服务临床。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。